高鈣性腎病

高鈣性腎病是指高鈣血症（>2.75mmol/l）及/或高鈣尿症（尿鈣過多）引起的腎小管間質病變，嚴重者可出席腎小球濾過率下降。臨床表現主要為以腎小管功能障礙、腎功能衰竭（急性或慢性）以及泌尿繫結石等三大徵候群。部分高鈣性腎病患者可同時發生全身多系統軟組織鈣化。腎臟自身病變引起的局部鈣化、海綿腎等不包括在此範圍內。

基本介紹

• 英文名稱：hypercalcemic  nephropathy
• 就診科室：腎內科
• 常見病因：甲狀旁腺素過多，維生素D過多，骨吸收增加等
• 常見症狀：多尿、夜尿、口渴、多飲，急、慢性腎功能衰竭和尿路結石等

病因

血清鈣濃度的變化主要與骨骼、腎小管和腸道三個器官功能的變化有關。而這幾個器官與鈣磷代謝有關的功能，則受甲狀旁腺激素、1.25（OH）₂維生素D₃和降鈣素等內分泌激素的調節。因此，血清鈣濃度的升高，常常與骨骼釋放鈣增多、腸道鈣吸收增多或尿鈣排出減少有關；同時，又與體內甲狀旁腺激素（PTH）或1.25（OH）₂維生素D₃的濃度過高有關。高鈣血症的原因可見表。高鈣尿症則與腎小管鈣重吸收減少、尿鈣排出（尿鈣排出百分比）增多有關。

高鈣血症的病因：

1.甲狀旁腺素過多

原發性甲狀旁腺機能亢進症,重度繼發性甲狀旁腺機能亢進症（三發性甲狀旁腺機能亢進症）,異位PTH的分泌。

2.維生素D過多

維生素D中毒（包括醫源性維生素D過多）,慢性肉芽腫、結節病、結核病、組織胞漿菌病，惡性淋巴瘤等。

3.骨吸收增加

惡性腫瘤骨轉移，常見於多發性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌等。

4.腎小管鈣重吸收增加

家族性低尿鈣性高鈣血症，套用噻嗪類利尿劑。

5.其他

甲狀腺功能亢進症、維生素A過量；艾迪生病、肢端肥大症、血管活性腸肽瘤（VIP瘤），乳鹼綜合徵，藥物（氨茶鹼、雌激素和抗雌激素製劑、雄激素等）套用不當。

在高鈣血症的病因中，以甲狀旁腺機能亢進症最為常見，其次為惡性腫瘤引起的高鈣血症，以及維生素D過多、結節病等。

臨床表現

高鈣性腎病臨床上除原發病的表現外，主要表現為高鈣血症症狀、腎臟損害（包括腎小管功能障礙，急、慢性腎功能衰竭、泌尿繫結石等），以及多系統軟組織鈣化等。

1.高鈣血症表現

高鈣血症症狀與血鈣升高的速度、程度和病人對高血鈣耐受性有關,並與原發疾病相關連。血鈣濃度2.75～3.0mmol/L時，為輕度高鈣血症，大多數無症狀，或症狀較輕。血鈣3.0～3.5mmol/L為中度，多有臨床症狀。早期即有多尿、夜尿、口渴、多飲、甚至脫水症狀。當血鈣超過3.5～4.0mmol/L為重度高鈣血症，則多個系統出現明顯臨床症狀，甚至出現高鈣血症危象。

（1）各系統症狀 四肢肌肉無力，雙手持物困難，下肢行走困難；厭食、噁心、嘔吐、便秘，並發潰瘍病及消化道出血、穿孔；意識淡漠、嗜睡、木僵、譫妄、抽搐、重則昏迷、但多無局部神經系定位症狀；高血壓、心肌缺血、QT間期縮短、心律紊亂（早搏，甚至心房纖顫，室顫等）、心力衰竭。

（2）高鈣血症危象 當血鈣急驟升高，達到3.7mmol/L（15mg/dl）以上時，即可發生高血鈣危象。病人可有意識障礙、昏迷、頑固性高血壓、心律紊亂、心房纖顫、心力衰竭、進行性少尿、急性腎功能衰竭、脫水和電解質紊亂。如不及時搶救，可危及生命。

2.腎損害表現

高鈣性腎病主要表現為腎小管—間質功能障礙、急、慢性腎功能衰竭和尿路結石。腎小管間質損害為高鈣性腎病的主要徵象。持續高鈣血症在短期內即可引起腎組織學改變，主要累及髓襻升支、遠位腎小管和集合管。首先鈣離子在腎髓質濃集、沉積，並進入腎小管上皮細胞，引起細胞變性、壞死，並可能從基底膜脫落，導致腎小管閉塞，及其近端擴張。病程遷移過久，腎小管萎縮、間質纖維化等慢性間質性腎炎等改變。最終累及腎小球，腎小球玻璃樣變、纖維化。臨床上早期即有多尿、低滲尿、腎性糖尿、胺基酸尿、腎小管性蛋白尿，常伴有脫水、低鉀血症、低鎂血症。原發性甲旁亢時，多為低磷血症，而維生素D過量，血磷可能升高。原發性甲旁亢時，因PTH抑制腎小管HCO₃^-重吸收，多伴發代謝性高氯性酸中毒。而其他病因時，因高血鈣抑制PTH分泌，增加腎小管HCO₃^-重吸收，導致代謝性鹼中毒。

由於高鈣血症引起腎血管收縮，腎小球濾過率下降，腎小管上皮細胞脫落和結晶引起小管堵塞，以及脫水、腎血流量減少，可引起急性腎衰竭或慢性腎衰竭急劇加重。長期高血鈣，腎實質鈣鹽沉積，最終雙腎萎縮，並導致慢性腎功能衰竭。高鈣血症時尿鈣增加，易並髮結石。

3.多系統軟組織鈣化

當血清鈣磷濃度增高，其乘積超過60～70（mg/dl）2時，易發生異位鈣鹽沉積。異位鈣化較易發生於血管壁、關節周圍、心肌、肺泡壁、胃壁、腎實質等，並發生相應的功能障礙。

診斷

1.血液檢查

可發現高鈣血症、低磷血症、低鉀血症、低鈉血症、低鎂血症、高氯血症、腎小管酸中毒，及BUN和血肌酐增高，肌酐清除率降低，血清鹼性磷酸酶及PTH水平增高。。

2.尿液檢查

蛋白尿多為輕度，以低分子蛋白尿為主，尿液常規檢查有時可見紅細胞、白細胞、細胞管型，偶見鈣管型。尿鈣增多，男性高於7.5mmol/24h，女性高於6.2mmol/24h。如果高鈣血症伴以尿鈣排泄率低，FEca<1.0%，即可診斷家族性低尿鈣性高鈣血症。

3.影像學檢查

B超、CT、MRI影像檢查，均可發現原發性或繼發性甲旁亢，並確定其病灶部位。也可發現腎結石或腎鈣化。^99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異晴）同位素閃爍掃描能有效顯示甲狀旁腺病灶部位。

治療

應積極控制高鈣血症的各種誘因，包括防止過度日曬、限制維生素D和鈣劑的攝取、避免服用噻嗪類利尿劑（因該藥可增加腎小管鈣重吸收）。

及時去除病因為基本治療。輕度高鈣血症且無症狀者，僅須適當補充水分，限制鈣鹽飲食外，不需特殊治療。

血鈣>3mmol/l（12mg/dl）者，尤其高鈣血症危象時，需積極降鈣治療，以防出現生命危險，並爭取時間為原發病治療創造有利條件。具體措施如下：

1.擴容、利尿治療

首先應補充生理鹽水以糾正脫水，增加腎血容量，促進尿鈣的排泄。同時並用襻性利尿劑（如呋塞米），以抑制髓襻升支等部位水鈉重吸收，減輕心臟負荷，並促進尿鈣排泄。

2.抑制鈣鹽腸道吸收

糖皮質激素可抑制維生素D活性，抑制肉芽腫內單核細胞合成維生素D，從而抑制腸鈣吸收及抑制腎小管回吸收鈣鹽，增加尿鈣排出。可給予氫化考的松，或甲基強地松龍靜點治療，一般套用3～5天。也可短期口服強地松，一般3～7天。

3.抑制骨鈣的吸收

降鈣素作用於破骨細胞降鈣素受體，抑制破骨細胞的骨吸收，同時減少腎小管鈣的重吸收，增加尿鈣排泄。常用鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素。

4.其他藥物

鈣絡合劑EDTA適用於致命性心律紊亂。

5.透析

適用於急重症高鈣血症，如高血鈣危象，尤其血鈣>4.5mmol/l（18mg/dl），及/或伴以腎功能衰竭者。血透時可採用無鈣或低鈣透析液，以達到迅速降低血鈣目的。