金製劑

1929年Forester首先報導了金對類風濕關節炎的可喜治療效果，開創了現代金製劑的臨床套用。金製劑分為口服金與注射金兩種，國內從未生產注射金，現國內臨床上用的是金諾芬（auranofin）。它是一種混合口服金製劑，其活性成分主要是四乙醯基葡糖金和三乙基磷金。

製劑

金硫丁二鈉：注射劑：1mg，5mg,10mg,20mg,50mg。金硫葡糖：針劑：50mg。 金諾芬：片劑：3mg，5mg。

用法用量

金硫丁二鈉：肌註：10mg/次，1次/周。劑量由1mg、5mg、然後到10mg，給到病人的耐受量，通常達到每周50mg劑量。當用藥總量約1g時，間隔1周，維持治療量為20～50mg/2～4周。

金硫葡糖：肌註：10mg/次，1次/周，逐漸增加到50mg/周，總劑量可達0.8～1g。

金諾芬：口服。一般劑量為成人一日口服金諾芬6mg（2片），可在早飯後服2片，或早飯及晚飯後各服1片，初始劑量也可一日3mg（1片），二周后增至一日6mg（2片）；如服用六個月後效果不顯著，劑量可增加至一日9mg（3片），分3次服用；一日9mg（3片）連服三個月效果仍不顯著，應停止用藥。兒童口服首劑0.1mg/kg，一日1次，之後0.15mg/kg，最大日劑量0.2mg/kg.

藥代動力學

金諾芬口服後其所含金的25%經胃腸道吸收，其中40%的金與紅細胞結合，60%與血漿蛋白結合，並通過與血漿蛋白的結合轉運到關節液。關節液中的濃度是血液濃度的一半，金在炎性滑膜組織中濃度高，大量存在於滑膜細胞中。未被吸收的及隨胃腸道黏膜上皮排出的金隨糞便排出體外。金諾芬的主要消除途徑是通過糞便（84%～92%Q），而經過尿液的只占服用量的9%～17%。長期服用恆量的金諾芬，血金濃度約在12周達峰值，並保持穩狀濃度。血金濃度約在服藥後12周達穩定狀態，被吸收金的血漿半減期為 11～31天，平均 26天，體內半減期為 80天。吸收金中約 60%（相當於口服劑量的15%）由腎排出，其餘由胃腸道排出。母乳乳汁中濃度低。金諾芬代謝迅速，在體內蓄積較少，每日口服金諾芬6mg，蓄積30%。此外，雖然血金濃度和金諾芬的劑量成比例，但血中金濃度與療效或不良反應間的相關性尚未得到證實。

藥理作用與作用機制

金製劑具有抗炎、免疫抑制作用。其作用機制尚未明確，但動物實驗證實金製劑能降低血管滲透性；抑制白細胞向炎症區域趨化；抑制吞噬細胞功能，抑制粒細胞及巨噬細胞的溶酶體酶釋放；抑制致分裂原、抗原刺激下的淋巴細胞分裂增殖反應：抑制抗體依賴的細胞毒等。

金諾芬用於治療類風濕關節炎的藥理作用尚不十分清楚。國外對注射金的研究更多。口服金雖副作用較注射金為少，但療效不如注射金。口服金副作用主要為大便稀或次數多，而注射金則為血小板減少及蛋白尿、單核細胞/巨噬細胞似為金的主要靶細胞，對巨噬細胞作用（如抗原呈遞作用受阻抑等）之後，巨噬細胞及清膜細胞吞噬金鹽，細胞內金濃度高於血清中濃度5～10倍。肌注金12周后，巨噬細胞表達的細胞糰子如 IL－1、IL-6及TNFα皆下降，滑膜層中巨噬細胞減少，而 T及 B淋巴細胞無影響。

藥物相互作用

1.青黴胺，有合用導致皮疹和骨髓抑制的報導。合用時應監測藥物對骨髓的毒性，必要時停藥。

2.細胞毒藥物或抗瘧藥，以上藥物本身即可引起與本類藥物類似的毒性，合用時應注意。

藥理毒理

本品是一種起效較慢的抗類風濕關節炎藥。

藥理學試驗證明本品具有一定的抗炎作用。按金諾芬3.86(金1.12)mg/kg一日2次，給清醒的狗連續口服3天，心電圖未有明顯變化，按15.5(金4.5)mg/kg導入麻醉狗的十二指腸內，給藥1～3小時後，血金濃度可達0.5 mg/ml～1.0mg/ml，對血壓心率及呼吸均無影響。本品抗類關節炎的作用機制尚不清楚。

適應症

主要用於治療類風濕性關節炎，有效率在20%～80%。療效出現慢，療程長，一般需在4～8周后才開始出現療效。

典型或肯定的活動性類風濕性關節炎患者。服用一種或多種非甾體類抗炎藥物效果不顯著或無法耐受的，可接受金諾芬治療。金諾芬不能消除已出現的骨關節破壞，但有可能阻止或減緩關節的進一步損害。由於金諾芬起效慢，平均為3個月，有遲至5～6個月者，所以在服用金諾芬的同時宜加服非甾體抗炎藥（NSAID），以便在金諾芬發揮作用前減輕病人類風濕關節炎引起的疼痛。

臨床套用

金諾芬對類風濕關節炎療效不如 MTX、注射金、青黴胺及 SASP，故套用日益減少，但對早期類風濕關節炎患者尤其對MTX不耐受，或因肝功能受損不適宜用MTX者，仍有使用指征。在國內無注射金情況下，瑞得還可作為治療類風濕關節炎聯合用藥中的選擇之一。國內單獨使用金諾芬經驗為3mg，每日兩次，病人的關節疼痛、腫脹、晨僵、握力、血沉、血清類風濕因子和C反應蛋白都有好轉。但療效出現慢，療程長，治療後3～4個月出現療效，6個月時出現最大療效，出現副作用也需在停藥後較長時間才能恢復。其劑型為每片3mg，成人一般為每日2次，每次3mg，療效不滿意時，也可加至每日3次，每日總量9mg。

禁忌

下列情況不宜服用金諾芬：對金有過敏反應，壞死性小腸結腸炎，肺纖維化，剝脫性皮炎，骨髓再生障礙、進行性腎病，嚴重肝病和其他血液系統疾病。孕婦、哺乳期婦女亦不宜使用。

慎用

皮疹患者、有骨髓抑制病史者

不良反應

最常見的不良反應為腹瀉或稀便，多發生於服藥的最初3個月內，國外報導發生率為22.5%～45.4%，但國內經驗遠較此為低。發生後繼續用藥可逐漸消失，重者可減少用量。皮炎的發生率在7.3%～23.2%，出現病癢性皮疹時應停藥；發生口腔炎者占15%左右；蛋白尿發生率為1%～7%，一般在用藥2～4個月後發生，增加藥物劑量，蛋白尿出現的比率也增多，出現蛋白尿後應停藥。腎病綜合徵是金諾芬的嚴重副作用之一，發生率較低，可能為金諾芬損傷腎小管上皮細胞，並使免疫複合物沉積於腎小球所致。

金諾芬可引起嗜酸粒細胞增多，中性粒細胞減少，血小板減少和貧血，嚴重的可引起再生障礙性貧血和轉氨酶升高。故治療期間應注意病人口腔黏膜是否出現異常，有無口中金屬異味感。每1～3周應進行一次全面的血、尿常規檢查，並定期查肝、腎功能。當出現明顯的嗜酸粒細胞增多、白細胞減少、貧血、血小板減少、顯微鏡血尿或蛋白尿等現象應立即停藥

金諾芬常見的副作用有腹瀉、稀便，偶伴有腹痛、噁心或其他胃腸道不適，通常較輕微短暫，無需停藥。必要時可用對症治療。其他較常見的副作用有皮疹、瘙癢，一般不需停藥，但嚴重的皮疹需停藥。口腔炎、結膜炎亦偶見。國外資料少數患者用藥期間可出現白細胞和血小板數下降等，紫癜、單純紅細胞發育不全、暫時性蛋白尿或血尿、腎小球腎炎和腎病綜合徵、間質性肺炎和角膜、晶狀體金鹽沉積，肝功能偶有輕微及短暫的異常。

不良反應的處理：

1.出現明顯的嗜酸粒細胞增多、白細胞減少（低於4×10/L）、貧血、血小板減少（低於100×10/L）、鏡下血尿、蛋白尿、皮疹等現象，應停藥

2.出現呼吸困難、咳嗽、胸片見瀰漫性浸潤時應停藥，並使用糖皮質激素

孕婦及哺乳期婦女用藥

禁用。

老年患者用藥

老人對金的耐受性降低，僅在傳統療法和使用其它改善病情抗風濕藥（DMARDs）後謹慎使用。

注意事項

金製劑應在醫生指導下用藥。用藥前及用藥期間應定期檢查加象和尿常規，發現異常立即停藥。有嚴重活動性肝炎、進行性腎病或骨髓中毒史者及注射金製劑會引起小腸結腸炎、肺纖維性變性、表皮脫落性皮炎的患者禁用。急慢性腸炎、過敏性體質、孕婦及哺乳期婦女、老年人、兒童禁用或慎用。

1. 應在醫生指導下套用。醫生在開處方以前，應充分了解適應症和不良反應，並告之病人，使病人能隨時反映治療中的情況。治療開始前應做下列項目的檢查：血常規、尿常規、血小板計數、肝腎功能。前三項在服藥後至少每月檢查一次。其餘化驗也應定期檢查。

2. 宜在侵蝕性關節病變或關節變形之前使用本藥，否則藥物延遲或預防關節破壞的作用會降低

3.本藥起效慢，宜與非甾體類抗炎藥合用，以便本藥發揮作用前減輕風濕類關節炎的疼痛。

4.進行性腎病、嚴重肝病患者不宜使用本藥。

5.治療期間，注意口腔黏膜有無異常，口中有無金屬異味感。