葡萄膜大腦炎

簡介

葡萄膜大腦炎(uveoencephalitis)又稱小柳-原田綜合徵，也稱色素膜腦膜腦炎或眼-腦-耳-皮綜合徵。Vogt(1906)和小柳(1941)先後報導一種伴有視網膜脫離的雙眼滲出性葡萄膜炎(色素膜炎)，發病前有腦膜刺激症狀，根據臨床觀察，兩者有相似之處，故稱為Vogt-小柳-原田(Vogt-Koyanagi-Harada)綜合徵。

流行病學

中國尚未查到相關的發病率統計學資料。葡萄膜大腦炎好發於青壯年，但黃種人多見，發病率與性別無明顯關係，但男性稍多。

病因

病因尚無定論，文獻報導有內分泌學說、病毒學說和免疫學說等三種學說。

發病機制：

1.內分泌學說主張者認為病變範圍包括腦下垂體、卵巢、甲狀腺及腎上腺等。

2.病毒學說認為某種病毒作為誘因而觸發易感機體，Takabashi曾將原田病患者的玻璃體抽出注入兔腦池中，誘發視神經炎、葡萄膜炎。另有學者推測葡萄膜色素細胞變形是由“親色素細胞病毒”引起的。日本學者濱田、田上通過觀察患者的末梢血中淋巴細胞的動態發現淋巴細胞增高，白細胞核形左移及色素細胞與淋巴細胞的關係。

3.Yokoyama等發現葡萄膜大腦炎患者的血清中IgD水平增高，推測與免疫反應有關。此外，證實色素細胞既是抗原又是靶細胞。葡萄膜大腦炎可能與色素細胞抗原有關。

臨床表現

葡萄膜大腦炎好發於青壯年男性稍多。發病率與性別無明顯關係，但黃種人多見。全病程常持續數月至1年後可自然緩解，但少數患者容易反覆再發，病程可達數年或數十年之久。葡萄膜大腦炎有眼葡萄膜炎、視網膜出血和剝離、白癜風、禿頭、白毛症(頭髮、眉毛、睫毛變灰白)和神經系統損害。可先後出現。臨床一般分為三期：

1.前驅期 又稱腦炎與腦膜炎期。常突然發病，多數有感冒症狀、全身不適、發熱 頭痛、頭暈，常伴有腦膜刺激征、嗜睡、耳鳴、聽力障礙及意識障礙，偶可見偏癱、失語、腦神經癱瘓。約有50%的患者出現耳鳴和聽力減退，常為一過性，少數可有嚴重耳聾。Vogt-小柳綜合徵，大約50%患者在起病期有腦膜刺激征，而原田綜合徵患者約有90%有腦膜刺激征症狀。此期常持續數月後逐漸緩解。

2.眼病期 一般在前驅症狀5～6天后出現眼病，雙眼可同時或先後出現瀰漫性滲出性葡萄膜炎，視力高度減退。Vogt-小柳綜合徵患者虹膜睫狀體炎明顯，角膜後壁有大小不等的角膜沉積物(KP)和虹膜結節，易引起虹膜後粘連，屈光間質渾濁。原田綜合徵患者視盤充血水腫，黃斑部水腫更明顯，後極視網膜斑狀水腫發灰，常引起視網膜脫離

3.恢復期 一般6個月～1年，眼部炎症逐漸消退，視網膜脫離復位，眼底有廣泛脫色素和色素斑片增生 形成“晚霞”樣眼底。嚴重者在發病1～2周陸續出現各種併發症，如繼發性青光眼、白內障、視神經炎、耳聾及前庭性平衡障礙，嚴重者可失明，少數可表現柯薩柯夫(Korsakoff)綜合徵，數月後可出現如禿髮、發灰變和皮膚白斑等皮膚症狀。

病理改變

小柳-原田綜合徵的病理改變特徵是瀰漫性的中，小血管炎性改變為主，引起一系列的腦膜、腦實質及腦脊神經根的損害，而血管損害又以瀰漫性小血管損害為主。可見軟腦膜、蛛網膜、腦實質、腦神經及蛛網膜下隙小血管周圍有單核細胞浸潤，還可見到局部腦組織水腫 缺血性改變及膠質細胞增生等。

葡萄膜大腦炎很難得到病理檢查機會。Samueles及Fuchs（1952）曾有一例報告，組織學改變與交感性眼炎極為相似，其不同處僅為於葡萄膜大腦炎的肉芽組織發育的更加成熟；上皮樣細胞不像在交感性眼炎中聚集在一起，而且在形態上也更像成纖維細胞；視網膜出現壞死，在交感性眼炎標本中從未見過。但亦有人認為是完全一致的（谷道之，1961）。

疾病特徵

葡萄膜大腦炎特徵是，患葡萄膜炎同進伴有腦炎，聽力障礙，脫髮，毛髮變白及皮膚白癜風等全身症狀。以前部葡萄膜炎為主者稱Vogt小柳病(Vogt-koyanagi)，以後部葡萄膜炎為主者稱原田病(Harade)，因兩病無截然界線且常同時發生，故統稱為葡萄膜大腦炎或小柳一原田綜合症。病因：有人發現葡萄膜色素抗體;有人將患者的淋巴細胞在試管中培養，可轉化為淋巴母細胞。因而，多認為屬自身免疫性疾病。臨床表現為：開始時表現中樞神經系統症狀，頭昏、頭痛、耳鳴、聽力下降;皮膚表現為脫色素徵象如眉毛、睫毛、頭髮變白及白癜風。腦脊液生化檢查顯示蛋白含量增加，腦電圖呈病理性曲線改變。

以小柳病為主時，突出表現視力下降、眼痛、怕光等嚴重虹膜睫狀體炎徵象。炎症反覆發作，病程甚長。常導致一系列的葡萄膜炎併發症。以原田病為主時，主訴眼前閃光、飛蚊症或視物變形等，眼底檢查表現為滲出性脈絡膜炎、視神經視網膜炎徵象，晚期脈絡膜色素脫失及增殖，呈瀰漫粉紅色“晚霞樣”眼底改變。嚴重時繼發視網膜脫離。治療：前部炎症劇烈時按急性虹膜睫狀體炎治療，全身大劑量套用激素，急性期控制後維持用藥，適當時機停用或改為免疫抑制劑與非激素治療葡萄膜大腦炎。物理療法可能輔助炎症消退。

併發症

青光眼、白內障、視神經炎、嚴重者可失明，部分患者出現耳聾及前庭性平衡障礙，少數可表現柯薩柯夫綜合徵。

診斷

根據本綜合徵的臨床表現如發熱、頭痛、嘔吐、頸項強直，以後漸出現眼部症狀、耳鳴、聽力減退、發眉變白、白癜風、斑禿等一系列典型症狀，結合腰穿CSF檢查、EEG及MRI檢查，診斷一般不困難。

鑑別診斷：

早期應與各種原因的頭痛和中樞神經系統感染相鑑別。

實驗室檢查：

腰穿CSF檢查：CSF的細胞數可增高，以淋巴細胞增多為主，蛋白含量可輕度增高，糖和氯化物一般無異常。

其它輔助檢查：

1.腦電圖 可顯示腦實質受累的改變，可呈瀰漫性異常。

2.影像學檢查 腦CT檢查可無異常，腦MRI可有異常發現，但無特異性。

治療

1.早期用足量的皮質類固醇治療有明顯療效， 常用地塞米松10～20mg/d靜脈滴注 7～14天，或甲潑尼龍(甲基強的松龍)500～1000mg/d靜脈滴注，3～5天，以後改為潑尼松40～60mg/d口服，應逐漸減量，維持量要服用數月 停藥前應注射ACTH以免復發。

2.若激素療效欠佳，可加用免疫抑制藥如環磷醯胺等治療，有助於眼部症狀和腦膜炎的好轉。應注意激素的副作用。

3.有明顯顱內壓增高者，套用20%甘露醇脫水，以降低顱內壓。此外，可給予如維生素C、凍乾人胎盤血丙種球蛋白(胎盤球蛋白)等，以增強機體抵抗力。套用大劑量免疫球蛋白0.4g/(kg?d) 連用3～5天，以及血漿置換療法治療急性期患者，療效頗佳、眼部治療，應充分用1%阿托品擴瞳，並維持瞳孔擴大至炎症消失，這是保持視力的關鍵所在。

4.局部還可濕熱敷，加強血液循環，提高局部抵抗力，同時可加快眼部毒素排出，促進炎症消失。

中西合治

中醫分型證治：肝膽火熾型，7例，疏風清熱，瀉肝膽火，方選丹梔逍遙散加減。濕熱交阻型，7例，祛風除濕清熱，方選抑陽酒連散加減。陰虛火旺型，11例，滋補肝腎，養陰明目。方選明目地黃湯加減。西醫治療：局部點用1%阿托品眼膏，抗生素眼水及糖皮質激素眼水，並口服強的松，配合局部注射強的松龍，病情好轉後口服激素逐漸減量，出院後維持量繼服，3-6個月逐漸停藥。結果：臨床治癒率45.65%（21/46），顯效率26.09%（12/46），有效率28.26%（13/46），無效率4.35%（2/46）。

結論：中西醫結合治療葡萄膜大腦炎的經驗是：1、分期與分型相結合。2、中醫辨證治療的同時，結合現代中醫藥理研究。在疾病早期，選用龍膽草、茯苓、防己、黃連、黃柏、澤瀉、柴胡等清熱解毒、清熱利濕藥，以抑制免疫或雙向調節免疫。清熱解毒與涼血活血化瘀藥同用，如丹皮、丹參、赤芍、川芎、當歸、紅花等，也有抑制變態反應或雙向調節作用。在疾病晚期，可選用枸杞、女貞子、黃精、旱蓮草、山茱萸、淫羊藿、黃芪、太子參等補益肝腎的藥物，有提高T細胞比值，提高淋巴細胞轉化率，提高吞噬功能，促進免疫功能的作用。3、積極套用中醫藥，利於激素的減量和撤退。4、在激素套用方面，要根據病情需要適當套用。

預後及預防

預後：

全病程一般6個月～1年，可自然緩解，但少數患者容易反覆再發，病程可達數年或數十年之久。

預防：

尚無較好預防措施，應早期診斷及早期治療，在緩解期，激素維持量要服用數月，可改善預後。停藥前應注射ACTH以免復發。眼部治療，保持視力的關鍵是維持瞳孔擴大至炎症消失。