肺炎球菌性肺炎

肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺炎。

概述

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎，約占社區獲得性肺炎的半數。通常起病急驟，以高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛為特徵。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變。肺炎球菌肺炎一般四季可見，但以冬季最多.本病最常見於年齡太小或太老的病人.咽部細菌檢查表明，5%~25%的健康人為肺炎球菌的帶菌者，冬季兒童及幼兒的父母檢出率最高.根據莢膜多糖抗原分類，肺炎球菌有80種以上的血清型。

病因

肺炎鏈球菌為革蘭氏染色陽性球菌，多呈雙排列或短鏈排列。除引起肺炎外，少數可發生菌血症或感染性休克，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴重。

肺炎鏈球菌肺炎以冬季與初春多見，患者常為原先健康的青壯年或5歲以下小兒和60歲以上老人。近年來由於抗菌藥物的廣泛套用，臨床上症狀輕或不典型病較為多見。小兒可通過疫苗進行預防。目前可接種的肺炎球菌疫苗有7價肺炎球菌結合疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗，2歲以下嬰兒只能接種7價肺炎球菌結合疫苗。

發布機制

肺炎球菌一般通過吸入，經上呼吸道到達肺部.它們停留在細支氣管內增殖並引起炎症過程，開始在肺泡腔內產生大量蛋白質的液體，這種液體起著病菌培養介質的作用，並可幫助病菌向鄰近肺泡擴散，典型的結果是導致大葉性肺炎.

大葉性肺炎的最初階段是充血，特點是大量漿液性滲出物，血管擴張及細菌迅速增殖.下一階段叫做"紅色肝樣變",即實變的肺臟呈肝樣外觀：氣腔充滿多形核細胞，血管充血及紅細胞外滲，因此肉眼檢查呈淡紅色.接著是"灰色肝樣變"期，該期的纖維蛋白集聚與處於不同分解階段的白細胞和紅細胞有關，肺泡腔充滿炎症滲出物.最後階段是以滲出物吸收為特徵的消散期.

呼吸系統解剖圖

臨床表現

症狀

發病前常有受涼、淋雨、疲勞、酗酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染.的前驅症狀，起病多急驟，高熱、寒戰，全身肌肉酸痛，體溫通常在數小時內升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈速隨之增速。可有患側胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇，痰少，可帶血或鐵鏽色，胃納銳減，偶有噁心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹症。

體徵

患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼煽動，皮膚灼熱、乾燥，口角及鼻周有單純胞疹；病變廣泛時可出現紫紺。有敗血症者，可出現皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。早期肺部體徵無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，聽診可有呼吸音降低 及胸膜摩擦音。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強並可聞及支氣管呼吸音。消退期可聞及濕羅音。心率增快，有時心律不齊。重症患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與膈胸膜有關。重症感染時可伴休克、急性呼吸窘迫綜合徵及神經精神症狀，表現為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷。累及腦膜時有頸抵抗及出現病理反射。

肺炎鏈球菌肺炎的自然病程大致1~2周。發病5~10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效抗菌藥物後可使體溫在1~3天內恢復正常。患者的其它症狀與體徵亦隨之消失。

併發症

肺炎鏈球菌肺炎的併發症近年已很少見。嚴重敗血症或毒血症患者易發生感染性休克，尤其是老年人，表現為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發紺、心動過速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等症狀並不突出。其它併發症有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關節炎等。

實驗室檢查

血液檢查常可見白細胞增多並左移，中性粒細胞多在80%以上，細胞內可見中毒顆粒。痰直接塗片作革蘭氏染色及莢膜染色鏡檢，如發現典型的革蘭氏染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病原診斷。聚合酶鏈反應（PCR）監測及螢光標記監測可提高病原學診斷率。

X線檢查

胸部X線檢查早期僅見肺紋理增粗，或受累肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，肺內充滿炎性滲出物，表現為大片炎症侵潤陰影和實變影，在肺實變影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消退期，X線顯示炎性侵潤逐漸吸收，可有片狀區域吸收較快，呈現“假空洞"征，多數病歷在起病3~4周后才完全消散。.

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診斷

凡急性發熱伴胸痛，呼吸困難和咳嗽都應懷疑為肺炎球菌性肺炎.根據病史，胸部X線改變，適當標本的培養和革蘭氏染色，莢膜腫脹反應可作出初步診斷.確切診斷則需證明胸膜液，血液，肺組織或經氣管吸出物中有肺炎鏈球菌.

X線胸片

治療

對青黴素敏感的肺炎球菌株，青黴素G是首選藥物。非重症患者可口服青黴素G或V250~500mg，每6小時1次.對無併發症的肺炎球菌肺炎推薦給予水劑青黴素G50~200萬u靜脈注射，每4~6小時1次。

約25%的肺炎球菌對青黴素耐藥.在美國，臨床上分離的菌株中，青黴素相對或高度耐藥率為15%~30%，而在世界其他地區，特別是西班牙,日本，以色列，南非和西歐，耐藥率更高.許多青黴素耐藥菌株對其他抗生素同樣耐藥.含1μg苯唑青黴素的平皿適用於檢測耐藥菌株.抑菌圈≤19mm的分離物應再採用肉湯稀釋劑檢測.對高度耐藥菌株的治療，應根據體外藥敏試驗.大劑量青黴素，頭孢噻肟或頭孢曲松對大多數耐藥菌株有效.新一代喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星和托法沙星）是青黴素耐藥菌株的常選用的藥物，也可為青黴素敏感菌株治療的可供替換的藥物.萬古黴素作為唯一一種具有持久活性的藥物，對所有肺炎球菌均有抗菌活性，可作為在大多數情況下伴有高耐青黴素髮生率的重症患者的首選藥物。

其他有效的藥物包括頭孢黴素類，紅黴素和克林黴素。四環素抗肺炎球菌效果的可靠性較差，病情嚴重的病人不應使用。口服用藥包括紅黴素或林可黴素300mg，每6小時1次。胃腸道外用藥包括頭孢噻肟1~2g靜脈注射，每6小時1次；頭孢曲松1~2g靜脈注射，每12小時1次；頭孢唑啉500mg靜脈注射，每8小時1次，紅黴素0.5~1g靜脈注射，每6小時1次；或克林黴素300~600mg靜脈注射，每6~8小時1次.除頭孢噻肟和頭孢曲松外，大多數第三代頭孢黴素對肺炎球菌相對無抗菌活性。

如疑有腦膜炎時，病人應給予頭孢噻肟2g靜脈注射，每4~6小時1次或頭孢曲松1~2g靜脈注射，每12小時1次，同時給予萬古黴素1g靜脈注射，每12小時1次，加用或不加用利福平600mg/d口服，直至知道藥敏結果.對膿胸病人，除給予抗生素外，治療應包括適當引流.

支持治療包括臥床休息，補充液體及針對胸膜疼痛使用止痛劑.有發紺，明顯缺氧，嚴重呼吸困難，循環紊亂或譫妄的病人應給氧.輸氧時要不斷檢查血氣，尤其是對慢性肺疾病的病人.

一般主張對35歲以上的病人進行隨訪X線檢查.胸部X線檢查可能要在幾周之後才能看到浸潤消散，病情嚴重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此.治療開始後6周或6周以上仍然有浸潤，表明可能有原發性支氣管新生物或TB.

預防

??有一種可供使用的疫苗含肺炎球菌型特異多糖抗原中的23種抗原，85%~90%引起嚴重肺炎球菌感染的肺炎球菌屬於這類血清型.雖然由於精確的保護水平尚不了解，因而不能作抗體效價測定，但大多數2歲以上兒童和成年人在接種2~3周后出現抗原反應.約50%接種過的病人在注射部位出現紅斑和/或疼痛；約1%的人出現發燒，肌痛，或嚴重局部反應；5%的人出現過敏性樣或其他嚴重反應.重複接種之後嚴重反應更為多見.一般主張對2歲以上兒童和發生肺炎球菌性疾病及併發症可能大的成年人作疫苗注射.注射對象還應包括慢性疾病,特別是心血管病和肺疾病的人；患有脾功能不全或解剖性無脾，霍奇金病，多發性骨髓瘤，糖尿病，HⅣ感染，肝硬化，酒精中毒，腎功能衰竭，器官移植及其他與免疫抑制有關的疾病的病人；患有腎病的兒童；老年人，特別是各方面均正常但已超過65歲的老年人，以及有腦脊液漏的病人.免疫抑制的病人抗體反應下降.鐮狀細胞貧血或其他原因造成無脾的兒童，除了注射肺炎球菌疫苗外，還應預防注射青黴素.反覆上呼吸道感染（包括中耳炎和鼻竇炎）一般認為不是注射疫苗的指征.保護的期限尚不了解，但看來較長；對於高危人群，有時5~10年後需重複接種.5年內重複接種者易有較強的局部反應.

肺炎預防