肢體動脈硬化閉塞症

病因病機

現代醫學對肢體動脈硬化閉塞症的病因尚不十分清楚，除與高膽固醇血症，高血壓、吸菸、肥胖、高甘油三脂血症、糖尿病、長期案牘工作、缺乏鍛鍊、以及緊張情緒和家族史等有一定的關係外，還可能與細菌、病毒感染造成的血管壁損傷有關。在上述諸多因素的作用下，血管內膜水腫，脂類物質在血管壁上沉積，促使血管內膜發生粥瘤，粥瘤鈣化、崩裂後在血管壁上形成潰瘍，繼而血管硬化、攣縮，使管腔狹窄閉塞。

中醫病機

中老年脾腎多漸不足，致使“痰濕”內生，滯於脈絡血道，造成氣血閉阻，遠端肌膚筋肉失養，或感濕、熱之外邪日久發為本病。

足癬為濕熱之邪，雖然不是直接致病原因，但足癬往往容易造成足趾濕糜潰破，感受氣候變化加速發黑形成壞疽，嚴重者甚至截肢致殘。

症狀表現

肢體動脈硬化閉塞症的病人主要表現為下肢的各種缺血症狀。初起時感覺足發冷，皮膚溫度降低，隨著病情加重，以上症狀更明顯，並出現特徵性症狀——間歇性跛行、靜息痛，甚至在睡覺中痛醒，或抱膝而坐，徹夜難眠。

患足皮膚顏色蒼白或紫紺，嚴重者出現足趾發黑潰破壞死，下肢的足背動脈、脛後動脈、膕動脈、股動脈的搏動減弱或消失，腹股溝處的股動脈或臍周的腹主動脈處聽診可聞及血管雜音，患足抬高蒼白試驗呈陽性。

在發病過程中可伴有出現足腿部皮膚營養障礙、麻木燒灼感、肌肉萎縮以及膝關節屈曲攣縮等情況。

病人大都同時伴有全身性動脈硬化性疾病，如冠心病，高血壓病，眼底動脈硬化等病症。

都卜勒超聲血管檢查，可發現動脈血管壁增厚，內膜粗糙，大、中動脈廣泛性硬化斑塊回聲，彩色血流充盈缺損、變細，遠端小動脈血流減慢，呈單相血流頻譜等改變，踝動脈壓≤50毫米汞柱，踝/肱指數＜1。CT、磁共振或動脈造影能直觀地顯示出，動脈多節段的狹窄、閉塞的。

臨床症狀

臨床分期 本病在臨床上可分為急性活動期和慢性穩定期。

急性期

痰濕阻絡證 主要表現為病人患肢各種缺血症狀進行性加重，足冰冷、蒼白、紫紺、靜息痛劇烈，壞疽組織分界不清並向近端浸潤發展，抬高蒼白試驗陽性，舌苔薄膩，脈弦滑。

慢性期

氣虛血瘀證 主要表現為病人患肢的缺血症狀緩解，下肢皮溫雖低，但逐步回暖，皮色淡紅，靜息痛緩解，壞疽組織分界漸清，患足無腫脹，抬高蒼白試驗陰性，舌苔薄白，脈細或滑。

治療

本病以脾腎不足，內生痰濕為本；痰濕與外感化熱之邪為標。中醫治則應以“祛邪為先”，急則治標，緩則治本；或者標本兼治，長期補腎治痰可以延年益壽。以中醫藥分期論治，急性期可迅速控制感染、改善急性缺血症狀，緩解期可以促進小血管增生，加快側枝循環的建立，以代償狹窄或閉塞的動脈血液供應。

急性期

內治：以清化痰濕，軟堅通脈為主，重在祛除病邪。

基本方：首烏，海藻，牡蠣，垂盆草，蒲黃，豨簽草，甘草煎服。

濕毒重者，先予茵陳，山梔，澤蘭，黃芩，胡黃連，甘草煎服。

大便不暢者可加用大黃，元明粉煎服。

外治：重在促進側枝建立，改善組織血供，消炎鎮痛。

選用：海桐皮，威靈仙，苦參，煎湯淋洗患足。滅濕靈加奚氏清膏粉等量調濕，塗於患足或壞疽組織周圍，每日1-2次。

急性期肢體缺血嚴重，嚴禁局部清創。

慢性穩定期

內治：益氣補腎，軟堅通脈法為主。重在補益扶正。

基本方：炙黃芪，首烏，白朮，海藻，煅牡蠣，豨簽草，制軍，甘草。

氣陰兩虛者，加用：北沙參，麥冬，石斛或六味地黃丸。

腎陽虧虛者，加用：熟附片，肉桂，熟地，鹿角片或金匱腎氣丸。

外治：重在養血和血，進一步促進微循環的改善。

基本方：細辛，肉桂，桑枝，威靈仙，煎湯熏洗患足，每日一次，每次10~15分鐘。

有足部壞疽者，壞死組織分界已清楚，周圍組織無腫脹，此時血供改善，炎症控制，可進行局部清創，祛除壞死組織，外用撈底膏、祛胬膏等祛腐拔毒。

瘡面腐壞組織漸淨，肉芽開始生長者，改用生肌膏促進肉芽組織和上皮生長，加速瘡面癒合。瘡面較大者，可選用點狀植皮術，以其早日癒合。

奚氏心悟 肢體動脈硬化閉塞症是一種緩慢漸進的疾病，老年病人初起時足發冷，間歇性跛行，往往認為是老年性腰腿痛而被忽視，缺乏及時有效的治療。本病患者極為痛苦，治療時間長、費用昂貴，截至率高。

足癬是非常常見且嚴重的誘發因素，極易造成足部潰破發黑壞疽，甚至截肢。本病例為慢性下肢動脈硬化閉塞症，病程在3年以上，本次急性發作與足部真菌感染有關。

因此，本病患足雖有“瘀”的表現，急性期辨證仍屬濕毒證，治療以清化濕毒法為主，內外並治，三周見效。患足血供改善後，施以清創，祛腐生肌法治療。慢性穩定期以軟堅化痰、益氣和血法，促進側枝循環建立。如此方能保全肢體，免除截肢之苦。