基本介紹
- 就診科室：心血管科
- 多發群體：中老年人
- 常見病因：吸菸，患有糖尿病
- 常見症狀：疲勞，酸痛
病因,發病機制,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預防,
病因
流行病學調查顯示吸菸、糖尿病、高脂血症、高血壓病、高同型半胱氨酸血症、高凝狀態、血液粘著性增高及高齡等是下肢動脈硬化閉塞症的危險因素。其中吸菸與糖尿病的危害最大，二者均可使周圍動脈疾病的發生率增高3～4倍，合併存在危險性更高。其次是高脂血症，尤其是血低密度脂蛋白膽固醇升高，與全身多部位動脈粥樣硬化的發生密切相關。及時發現導致動脈硬化的危險因素並加以控制，能夠延緩動脈硬化的進程，降低下肢動脈硬化閉塞症的發生風險。
發病機制
動脈硬化閉塞症的主要發病機制可有下列幾種學說。
1.損傷及平滑肌細胞增殖學說
各種損傷因素，如高血壓、血流動力學改變、血栓形成、激素及化學物質刺激、免疫複合物、細菌病毒、糖尿病及低氧血症等，導致內皮細胞損傷。內皮細胞損傷後分泌多種生長因子、趨化因子，刺激平滑肌細胞（SMC）向內膜遷移、增殖、分泌細胞外基質併吞噬脂質形成SMC源性泡沫細胞，最終形成動脈硬化斑塊
2.脂質浸潤學說
該學說認為血漿中脂質在動脈內膜沉積，並刺激結締組織增生，引起動脈粥樣硬化。在該過程中，內皮細胞損傷、通透性增加及脂質轉運障礙可能起主要作用。
3.血流動力學學說
在動脈硬化的發病過程中，血流動力學因素起也起到一定作用，並與動脈粥樣硬化斑塊的部位存在相互關聯。研究證實，動脈硬化斑塊主要是位於血管壁的低切力區。而湍流則對斑塊的破裂或血栓形成起到一定作用。
4.遺傳學說
遺傳學調查顯示本病有家族史者比一般人群高2～6倍，可能是由於遺傳缺陷致細胞合成膽固醇的反饋控制失常，以致膽固醇過多積聚。
臨床表現
下肢動脈硬化閉塞症一般見於中老年人，常伴有吸菸、糖尿病、高血壓、高脂血症等危險因素。下肢動脈硬化閉塞症症狀的有無和嚴重程度，受病變進展的速度、側支循環的多寡、個體的耐受力等多種因素影響。症狀一般由輕至重逐漸發展，但在動脈硬化閉塞症基礎上繼發急性血栓形成時，可導致症狀突然加重。
早期可無明顯症狀，或僅有輕微不適，如畏寒、發涼等。之後逐漸出現間歇性跛行症狀，這是下肢動脈硬化閉塞症的特徵性症狀。表現為行走一段距離後，出現患肢疲勞、酸痛，被迫休息一段時間；休息後症狀可完全緩解，再次行走後症狀復現，每次行走的距離、休息的時間一般較為固定；另外，酸痛的部位與血管病變的位置存在相關性。病變進一步發展，則出現靜息痛，即在患者休息時就存在肢端疼痛，平臥及夜間休息時容易發生。最終肢體可出現潰瘍、壞疽，多由輕微的肢端損傷誘發。
對於臨床表現的嚴重程度，可用Fontine分期或Rutherford分期進行劃分，以增加臨床評價的客觀程度，並使各類臨床治療結果之間具有更強的可比性。目前常用的是Rutherford分期，由輕至重分為0～6共七個等級。
1.Rutherford0級
無臨床症狀，踏車試驗或反應性充血試驗正常，無動脈阻塞的血液動力表現；
2.Rutherford1級
輕度間歇性跛行，完成踏車試驗，運動後踝動脈壓>50mmHg，但休息時踝動脈壓低於約20mmHg；
3.Rutherford2級
中度間歇性跛行，界於1和3之間；
4.Rutherford3級
重度間歇性跛行，不能完成踏車試驗，運動後踝動脈壓<50mmHg；
5.Rutherford4級
缺血性靜息痛，休息時踝動脈壓<40mmHg，足背和脛後動脈幾乎不能觸及，足趾動脈壓<30mmHg；
6.Rutherford5級
小塊組織缺損、非癒合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底瀰漫性缺血改變，休息時踝動脈壓<60mmHg，足背和脛後動脈幾乎不能觸及，足趾動脈壓<40mmHg；
7.Rutherford6級
大塊組織缺損，超過跖骨平面，足部功能無法保留，其餘標準同Rutherford5級。（標準踏車試驗在15度斜面上，速度為每小時2英里，時間5分鐘）。
檢查
1.一般檢查
因患者多為老年人，可能存在多種伴隨疾病及動脈粥樣硬化危險因素，需全面檢查，包括血壓、血糖、血脂測定，及心、腦血管評估等。
2.特殊檢查
（1）節段性動脈收縮壓測定 測量下肢動脈不同平面的壓力水平並雙側對比，如動脈存在明顯狹窄，則其遠端壓力明顯降低，可初步確定動脈有無病變及其部位。
（2）踝肱指數（ABI） 套用都卜勒血流儀與壓力計，測算下肢踝部動脈收縮壓與上肢肱動脈收縮壓之比。靜息狀態下ABI一般在0.91～1.30之間，高於1.30提示動脈管壁僵硬不易壓癟；ABI在0.90～0.41之間提示存在輕-中度缺血；ABI≤0.40，提示存在嚴重缺血。另外還有趾臂指數（TBI）可以了解末端動脈病變情況。
（3）經皮氧分壓測定 通過測定局部組織的氧分壓，可間接了解局部組織的血流灌注情況，評價缺血程度；並可用來判斷肢端潰瘍、傷口的癒合趨勢，經皮氧分壓過低，提示傷口不易癒合。
（4）彩色都卜勒超聲 為常用篩查手段，可見動脈硬化斑塊，管腔狹窄、閉塞等。該方法無創、方便且花費較低，但對於治療的指導意義不大。
（5）CT血管成像（CTA） 已成為下肢動脈硬化閉塞症的首選檢查方法，可清楚顯示動脈病變的部位、範圍、程度；明確診斷，並為治療方案的確定提供幫助。不足之處是由於需使用含碘造影劑，對腎功能可能造成影響，腎功能不全者慎用。
（6）磁共振血管成像（MRA） 同CTA，亦可為下肢動脈動脈硬化閉塞症提供明確的影像學診斷，優點是無需使用含碘造影劑，但對鈣化的分辨能力差，並可能會高估病變的嚴重程度。
（7）數字減影血管造影（DSA） 為診斷下肢動脈硬化閉塞症的金標準，能確切顯示病變部位、範圍、程度、側支循環情況，延遲現象可評價遠端流出道情況。DSA對於病變的評估及手術方式的選擇均具有重要意義，同時在有條件的醫院，可在造影的同時行血管腔內治療，同期解決動脈病變。
診斷
下肢動脈硬化閉塞症的典型臨床表現，配合無創或有創血管檢查，診斷一般不難。
鑑別診斷
1.腰椎管狹窄
可表現為間歇性跛行症狀，易與下肢動脈硬化閉塞症早、中期症狀相混淆，但該病的症狀與體位明顯相關，改變體位可使症狀減輕或緩解，同時肢體動脈搏動正常，可資鑑別。
2.血栓閉塞性脈管炎
多見於青年男性，有吸菸史，伴遊走性血栓性淺靜脈炎，累及四肢中小動脈，上肢動脈累及較遠動脈硬化閉塞症多見，造影的典型表現為中小動脈節段性閉塞，而在病變的動脈之間，可見管壁光滑的正常動脈，並可見許多細小的側支血管。
3.動脈栓塞
治療
1.一般治療
動脈硬化是一種全身性疾病，應整體看待和治療，包括控制血壓、血糖、血脂，嚴格戒菸等，並積極診治可能伴發的心腦血管疾病。在醫生指導下加強鍛鍊，促進側支循環形成；並注意足部護理，避免皮膚破損、燙傷等。針對下肢動脈硬化閉塞症的藥物治療，主要用於早、中期患者，或作為手術及介入治療的輔助。常用藥物包括：抗血小板藥，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管擴張及促進側支循環形成的藥物，如西洛他唑、安步樂克及前列腺素類藥物等。
2.手術治療
目的是重建動脈血流通道，改善肢體血供。手術指征包括：重度間歇性跛行，靜息痛，潰瘍或壞疽。手術方案的選擇應綜合考慮血管病變的部位、範圍、程度、流出道及患者的身體承受能力等。
（1）動脈旁路術 套用人工血管或自體大隱靜脈，於閉塞血管近、遠端正常血管之間建立旁路，分解剖內旁路與解剖外旁路。解剖內旁路按照原正常的動脈血流方向構建，符合人體的正常生理結構，為首選的方法；解剖外旁路適用於不能耐受手術，以及解剖內旁路走行區存在感染的患者。
（2）動脈內膜剝脫術 適用於短段主、髂狹窄或閉塞的患者，由於腔內治療技術的發展，目前已較少套用，多作為動脈旁路術的輔助，以利構建良好的吻合口。
（3）經皮腔內血管成形術/支架植入術 為微創治療方法，手術風險低，恢復快。該方法經動脈穿刺，輸送球囊導管至動脈狹窄或閉塞的部位，擴張、重建動脈管腔，結合血管腔內支架的使用，可獲得較好的臨床效果。以往該技術僅套用於短段病變，隨著技術的進步，目前對於長段閉塞性病變也可成功開通。目前是首選的一線治療。
預防
該病的預防主要在於嚴格控制動脈粥樣的硬化的危險因素，如嚴格監測、控制血壓、血糖、血脂，嚴格戒菸，可延緩動脈粥樣硬化的進程，降低下肢動脈硬塞症的發生率，並預防心腦血管不良事件的發生。
1.對存在上述一個或數個危險因素的患者應加強監測，及時發現和診治可能存在的動脈狹窄、閉塞性病變。
2.對於已發生下肢動脈硬化閉塞症的患者，應早期加強鍛鍊、嚴格用藥，並加強足部護理，避免皮膚破損及外傷等，以防病情加重。
3.對於已行手術或治療的患者，上述預防措施仍需堅持套用，以預防手術部位血管再狹窄及身體其他部位的動脈發生病變。
