經腹腎切除術

經腹腎切除術是腎母細胞瘤的手術/腎切除術，ICD編碼為55.51。

基本介紹

• 中文名：經腹腎切除術
• 外文名：abdominal nephrectomy；anterior nephrectomy
• 分類：腎切除術
• ICD編碼：55.51

手術名稱

經腹腎切除術

別名

abdominal nephrectomy；anterior nephrectomy

分類

小兒外科/腹膜後腫瘤的手術/腎母細胞瘤的手術/腎切除術

ICD編碼

55.51

概述

經腹腎切除術用於腎母細胞瘤的手術治療。 腎母細胞瘤是兒童最常見的腹膜後惡性腫瘤之一，居小兒腹部惡性腫瘤的第2位。腫瘤好發於嬰幼兒，據報導2歲以下約占44%，5歲以下約占75.5%，而90%的病例見於7歲之前，男女比例為1∶1。

腎母細胞瘤是胚胎髮育過程中殘留胚胎性腎組織衍變而成，這點也可以從腎母細胞瘤的組織學特點來證明。腫瘤內組織分化不全，部分仍保留原始的腎胚基。瘤內可有原始骨組織、橫紋肌組織，脂肪組織等也是原始腎胚基不正常的分化產物，而不是異位腎基所形成。

近年來基因學研究發現該腫瘤組織約有50%染色體11p13有缺失或改變。不論有無遺傳性的腎母細胞瘤常顯示染色體11p13～15位點上不同的等位基因減少，而未分化型或稱間變型腫瘤細胞則可發現複雜的染色體片段有變位現象。

腎母細胞瘤可生長在腎臟的任何部位，也有腎外腎母細胞瘤報導。位於腎內的腫瘤大小不等，腫瘤早期為一光滑的結節，逐漸長大後衍變為分葉狀或囊性變。腫瘤表面可有菲薄的包膜，有時包膜可為厚而堅實的纖維組織所替代，腫瘤生長過快時，因血液供應障礙可發生出血、壞死及液化。腫瘤破壞並壓迫腎組織使腎盂腎盞變形。有時腫瘤可侵入腎盂向輸尿管發展引起梗阻及血尿。

腫瘤繼續發展突破腎包膜廣泛浸潤腎周圍組織和器官。腫瘤經淋巴系統轉移至腎門，腹主動脈淋巴結，也可形成瘤栓沿腎靜脈向下腔靜脈伸延，甚至有報導瘤栓可一直蔓延至右心房。

顯微鏡檢查可見小的未分化的梭形細胞、方形上皮細胞，有時可見平滑肌、橫紋肌、脂肪、軟骨以及血管組織，甚至可見由不成熟組織構成的假性腎小球及腎小管組織。腎母細胞瘤的不同結構與治療和預後有密切關係。根據美國國際腎母細胞瘤研究組織NWTS 1978年提出腎母細胞瘤以上皮、間葉，胚芽3種基本組織成分及細胞分化或間變程度為基礎的組織學分類方案（NWTS-1）。腫瘤組織中3種基本組織成分之一占65%以上則根據主要組織成分定為上皮型、間葉型和胚芽型；如3種成分均未達到65%，則定為混合型。以上各型腫瘤細胞具有間變者歸入未分化型或間變型。間變型的診斷標準為：①間變腫瘤細胞核大於相鄰的同類腫瘤細胞核直徑的3倍；②大細胞核染色質明顯增多；③有多極核分裂象。

NWTS-2根據組織分型與預後關係將腎母細胞瘤分為兩大類：①預後好的組織結構（favorable histology），其中包括上皮型、間葉型、胚芽型和混合型；②預後差的組織結構（unfavorable histology），包括間變型、腎透明細胞肉瘤（clear cell sarcoma of kidney）和腎惡性橫紋肌樣瘤（malignant rhabdoid tumor of kidney）或稱腎惡性橫紋肌樣瘤，並非來源於後腎胚基，故不屬於腎母細胞瘤範疇。

現NWTS-4已將腎惡性桿狀細胞瘤除外，將腎透明細胞肉瘤與腎母細胞瘤分開討論。

1997年6月NWTS-5提出決定形態學因素是有無瀰漫性間變細胞的存在。此外腫瘤包膜是否完整，腎血管內瘤栓及區域淋巴結轉移等情況影響腫瘤治療的全過程包括預後。

腫瘤分期直接影響腎母細胞瘤的治療，NWTS做了大量病例分析後統一制定了腫瘤臨床分期，NWTS-3開始將淋巴結轉移歸入Ⅲ期。

Ⅰ期：腫瘤局限於腎內，能完整切除，腎臟包膜完整，術前及術中無破潰，切除之邊緣無腫瘤殘存。

Ⅱ期：腫瘤已擴散至腎外，但瘤腎能完整切除；或腫瘤浸潤至腎包膜外達腎周圍軟組織；腎外血管內有瘤栓或血管被腫瘤浸潤；或在手術中瘤組織破潰溢出，但僅限於腎窩內；或術前做過活檢。以上各種情況腫瘤切除無殘存。

Ⅲ期：腎門及主動脈旁有淋巴結轉移，腹部有非血源性轉移，腹腔內或腹膜後有廣泛的腫瘤浸潤；肉眼和鏡下腫瘤切除邊緣有瘤組織殘存；或由於腫瘤浸潤至重要組織或器官而未能完全切淨。

Ⅳ期：腫瘤有血源性轉移，如肝、肺、骨、腦等。

Ⅴ期：雙腎腎母細胞瘤，每側可按上述標準進行分期。

治療：目前對腎母細胞瘤的治療多採取配合化療和放療的綜合治療方案。具體的治療方案國內與歐洲、美洲的略有不同，目前在國際上採用的NWTS－4方案可作為治療的參考方案。

適應症

腎母細胞瘤一經確診，均應考慮手術治療。歐洲ISPO（International Society of Pediatric Oncology）強調對大於6個月的腎母細胞瘤病兒術前化療4～8周，而不必等待病理組織學結果，而NWTS則認為無病理組織切片證實的腎母細胞瘤術前化療會影響切除標本的組織分型，影響間變型病例的檢出率，還可能使某些雙側腎母細胞瘤誤診。故主張在組織學診斷基礎上，只對巨大腫瘤進行術前化療，以增加切除率。

雙腎母細胞瘤其中50%預後差的組織結構只在一側，故如一側腫瘤巨大、對側腫瘤較小時，可行巨大瘤腎切除，對側行半腎切除。

腎母細胞瘤合併其他臟器轉移時，如一般情況可以耐受手術，仍應爭取行瘤腎切除，然後再放療和化學治療。

禁忌症

腎母細胞瘤廣泛轉移，病兒出現惡液質，此時腫瘤已屆晚期，手術治療不能延長病兒生命時，則不應手術治療，而應在支持療法的同時採用放射治療及化療。若腫瘤巨大，已侵犯周圍重要臟器，手術切除可能發生危險時，應在化療或放療後爭取手術。

術前準備

術前了解病兒心肺功能，檢查有無轉移，制定全面治療計畫。腎母細胞瘤生長迅速且易於發生轉移，故手術前準備不宜過長。

術前應做靜脈腎盂造影及CT檢查，了解對側腎臟的功能。伴有貧血或一般情況惡化的病兒可先輸血，巨大腫瘤可先做化學治療或放射治療。因腫瘤較大，術前難以準確估計，術中剝離腫瘤手術創面較大，故須備血600～1000ml。如腫瘤過大，術前開放一條靜脈通道，必要時靜脈切開。

有人主張術前1天開始套用放線菌素D。

麻醉和體位

多採用全麻氣管內插管，但對年長兒童，腫瘤體積較小的病兒，也可採用連續硬脊膜外阻滯麻醉。體位根據術中採取的切口而定，如腹部橫切口，一般取仰臥位，患側墊高15°；腰部斜切口或胸腹聯合切口可取側臥位，上肢外展固定，必要時腰部下方架橋抬高10～15cm。

手術步驟

1.切口 取上腹部橫切口。

2.進入腹腔後，應仔細探查腫瘤側腎臟，確定腫瘤侵犯周圍臟器的情況，估計手術的範圍。同時探查肝臟、對側腎臟有無轉移，腹主動脈周圍有無腫大淋巴結。根據腫瘤所在的側別，採取不同的方法切除腫瘤。如腫瘤在右側時，則切開升結腸外側腹膜；在左側時，則切開降結腸外側腹膜，沿結腸後面進行游離，徹底顯露腎周圍脂肪囊及其包裹的腎臟，在內側打開腎周圍筋膜前層，顯露腎蒂，首先結紮腎靜脈，以防操作中擠壓腎臟，加速瘤細胞經血液轉移。

3.鈍性分離腎門附近的脂肪組織，分離腎動靜脈，仔細探查腎靜脈內有無瘤栓。如無瘤栓時，以兩把腎蒂鉗鉗夾動靜脈之近心端，遠端再夾一把中彎血管鉗，然後在腎蒂鉗與血管鉗之間切斷。動靜脈分別或一併以4號絲線結紮及貫穿縫合各一道。輸尿管應儘量向遠端游離後在低位予以切斷結紮。

4.繼續游離腫瘤，明確腫瘤與周圍器官及組織的關係。妥善保護十二指腸（右側），脾門及胰尾（左側）。如腫瘤位於腎上極，腎上腺也應同時予以切除。腫瘤與腹膜粘連時，應切除之。如腫瘤與脾臟、胰尾、膈肌或結腸緊密粘連，且證明已有腫瘤侵犯時，也應同時予以切除。

如腫瘤與腹主動脈或下腔靜脈緊密粘連而無法分離時，最常見的方法是保留腹部大血管的完整性，最低限度地保留一部分腫瘤包膜或瘤組織，局部用銀夾作標誌，為術後放療定點陣圖12.19.1.1.1-6A，圖12.19.1.1.1-6B。在瘤腎切除同時應將腎周圍筋膜、腎脂肪囊一併切除。

摘除腫瘤後的殘腔應仔細止血，如滲血較多，可置菸捲引流。

5.將結腸復位，縫合側腹膜，逐層關腹。

術中注意要點

1.無論經何種切口，當顯露腎周圍脂肪囊後，應先打開腎周圍筋膜外層，處理腎蒂，然後再行分離，以防操作中擠壓腎臟，促使瘤細胞進入血液循環，發生遠處轉移。

2.在分離腫瘤時，禁忌手法粗暴、用力擠壓腫瘤，或剝離時撕破腫瘤包膜，使腫瘤細胞外溢，造成瘤細胞種植。如術中發生上述情況，應在清理腫瘤組織後，立即用大量生理鹽水沖洗手術野，以減少局部播散的機會。

3.巨大的腫瘤可能與腹腔內大血管粘連或浸潤，分離時應小心謹慎，以免意外損傷大血管造成大量出血。

4.巨大的腫瘤往往侵犯周圍重要器官，分離時應提高警惕，防止損傷。如右側的腫瘤要防止損傷十二指腸降部及水平部、下腔靜脈、肝臟及升結腸；左側的腫瘤切除時應注意保護脾臟、胰腺體尾部、脾門血管、降結腸及其系膜。如實在分離困難時，為徹底切除腫瘤，可適當切除周圍臟器的一部分或全部。但應全面衡量手術的後果，不要勉強。必要時寧可遺留部分腫瘤組織，做好標誌，以便術後放射治療。

5.術中應仔細檢查腹主動脈周圍腫大淋巴結，直至主動脈分叉以下以及腹腔內其他可疑轉移的腫大淋巴結，儘量爭取予以切除。

術後處理

經腹腎切除術術後做如下處理：

1.常規禁食，胃腸減壓，靜脈輸液，待腸功能恢復後再予以進食。

2.因術中創傷較大，創面滲血較多時，應適當輸血。

3.傷口引流物可於24～48h後拔除，胸腔閉式引流管也可在48h後拔除。

4.術後放療及化療 腎母細胞瘤不能單靠手術切除治療，有作者收集各種方法治療的腎母細胞瘤3879例，若僅用手術切除瘤腎，術後2年生存率僅為12.5%～20.9%，故術後必須根據腫瘤的組織學特點及腫瘤的臨床分期來全面制定化療及放療計畫，以增加生存率及治癒率。

併發症

1.腫瘤巨大時，因與周圍大血管發生粘連或浸潤，分離時可能造成致命的大出血。

2.巨大的腎母細胞瘤可能與周圍重要臟器發生粘連，在分離腫瘤過程中易於損傷臟器。由於腫瘤的壓迫，周圍器官可能已發生移位，術中應仔細辨認，防止誤傷，如誤傷十二指腸，修補術後可能發生十二指腸瘺而危及生命。

3.術中切口顯露不佳或操作粗暴或腫瘤組織廣泛壞死、液化行將破裂時，可能發生腫瘤破裂而加重局部的播散。