糖尿病腎病綜合症

糖尿病腎病多發生於糖尿病史10年以上的病人，當表現為腎病綜合症（三高一低）時稱為糖尿病腎病綜合症，糖尿病繼發腎病綜合症不到10%，但由於糖尿病是常見病，糖尿病腎病所致腎病綜合症占繼發性腎病綜合症的10%、全部腎病綜合症的2%，糖尿病腎病綜合症常伴有高血壓、肌酐清除率下降，如不經治療，一般四年內發展至慢性腎衰竭。

基本介紹

• 中文名：糖尿病腎病綜合症
• 表現：三高一低
• 影響：四年內發展至慢性腎衰竭
• 病因：基礎病(糖尿病)及腎病綜合症

病因

糖尿病腎病綜合症的病因應從基礎病(糖尿病)及腎病綜合症兩個階段來考慮。

基礎病糖尿病多因過食或飢餓失常，食積生痰;抑鬱或焦慮，肝氣橫逆犯脾，水谷精微不能運化。停聚為痰濕;痰濕內蘊，肺衛失於調節，每易感冒風寒;痰濕郁久化熱或感冒風寒人里化熱。痰(濕)熱內蘊，耗傷氣陰。氣虛無力推動血行;陰津受損，血液粘稠;加之痰濕內阻，三者均可致血行不暢，形成瘀血。可見糖尿病患者痰濕內蘊為本，繼發內熱、氣陰不足、瘀血為標。

糖尿病腎病綜合症則在前者基礎上產生兩方面變化。一方面脾失健運，水濕內停，腎不主水致水濕泛濫;另一方面，脾氣下陷，腎虛封藏失職致精微漏出。尿中蛋白是人之精微物質，大量蛋白從尿中排泄，正氣日益耗損，脾腎更見虛虧，形成惡性循環。可見從糖尿病到腎病綜合症的過程就是氣陰不足加重的過程，即由於陰精漏失，陰損及陽，逐漸轉人陽虛水停。故陽虛水停是結果，痰(濕)熱內蘊，氣陰不足致精微漏失是致病之因。

症狀

1、水腫。

臨床糖尿病腎病早期一般沒有水腫，少數病人在血漿蛋白降低前，可有輕度浮腫。若大量蛋白尿，血漿蛋白低下，浮腫加重，多為疾病進展至晚期表現。

2、蛋白尿。

早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿。臨床糖尿病腎病早期唯一的表現為蛋白尿，蛋白尿從間歇性逐漸發展為持續性。

3、貧血。

有明顯氮質血症的患者，可有輕度的貧血。

4、腎功能衰竭。

糖尿病腎病進展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續多年，但腎功能正常，有的病人尿蛋白很少

5、高血壓。

在1型無腎病的糖尿病人中高血壓患病率較正常人並不增加，2型糖尿病患者伴高血壓較多，但若出現蛋白尿時高血壓比例也升高，在有腎病綜合徵時患者伴有高血壓，此高血壓大多為中度，少數為重度。

6、其他臟器併發症表現：如心力衰竭、心肌梗塞、神經病變、視網膜病變等。

分期

Ⅰ期：腎小球高濾過期。以腎小球濾過率(GFR)增高和腎體積增大為特徵，新診斷的胰島素依賴型糖尿病病人就已有這種改變，與此同時腎血流量和腎小球毛細血管灌注及內壓均增高。這種糠尿病腎臟受累的初期改變與高血糖水平致，是可逆的，經過胰島素治療可以恢復，但不定能完全恢復正常。這期沒有病理組織學的損害。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期。這期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20g/min或<30/ h)，運動後UAE增高組休息後可恢復，這期腎小球已出現結構改變，腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚和系膜基質增加，GFR多高於正常並與血糖水平致，GFR>150/min患者的糖化血紅蛋白常>9.5%。GFR>150/min和UAE>30g/min的病人以後更易發展為臨床糖尿病腎病。糖尿病腎損害Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常，故此期不能稱為糖尿病腎病。

Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。主要表現為UAE持續高於20～200min(相當於30～ 200mg/ 24h)，初期UAE20 ～ 70μg/min時GFR開始下降到接近正常( mL/min) 高濾過可能是病人持續微量白蛋白尿的原因之當然還有長期代謝控制不良的因素這期病人血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基質增加更明顯已有腎小球結帶型和瀰漫型病變以及小動脈玻璃樣變，並已開始出現腎小球荒廢。據組長期隨診的結果，此期的發病率為16 %，多發生在病程>5年的糖尿病人隨病程而上升。

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期。這期的特點是大量白蛋白尿，UAE> 200μg/min或持續尿蛋白每日>0.5 g，為非選擇性蛋白尿。血壓增高。病人的GBM明顯增厚，系膜基質增寬，荒廢的腎小球增加(平均占36%)，殘餘腎小球代償性肥大。瀰漫型損害病人的尿蛋白與腎小球病理損害程度致，嚴重者每日尿蛋白量>2.0 . g，往往同時伴有輕度鏡下血尿和少量管型，而結節型病人尿蛋白量與其病理損害程度之間沒有關係。臨床糖尿病腎病期尿蛋白的特點，不像其他腎臟疾病的尿蛋白，不因GFR下降而減少。隨著大量尿蛋白丟失可出現低蛋白血症和水腫，但典型的糖尿病腎病“ 聯征”——大量尿蛋白(>3.0 g/ 24h)、水腫和高血壓。只見於約30%的糖尿病腎病病人。糖尿病腎病性水腫多比較嚴重，對利尿藥反應差，其原因除血漿蛋白低外，至少部分是由於糖尿病腎病的鈉瀦留比其他原因的腎病綜合徵嚴重，這是因為胰島素改變了組織中Na+、K+的運轉，無論是Ⅰ型病人注射的胰島素或Ⅱ期病人本身的高胰島素血症，長期高胰島素水平即能改變Na+代謝，使糖尿病病人瀦Na+，尤其是在高Na+飲食情況下。這期病人GFR下降，平均每月約下降1mL/min，但大多數病人血肌酐水平尚不高。

Ⅴ期：腎功能衰竭期。糖尿病病人旦出現持續性尿蛋白發展為臨床糖尿病腎病，由於腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進行性下降，導致腎功能衰竭，最後病人的GFR多<10mL/min，血肌酐和尿素氮增高，伴嚴重的高血壓、低蛋白血症和水腫。病人普遍有氮質血症引起的胃腸反應，如食慾減退、噁心嘔吐，並可繼發貧血和嚴重的高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣搐搦，還可繼發尿毒症性神經病變和心肌病變。這些嚴重的合併症常是糖尿病腎病尿毒症病人致死的原因。

治療

從糖尿病腎病綜合症發生的原因可以看出，糖尿病腎病應系統治療，在配合西醫降糖、降壓等治療原發病的同時，還應該採取中醫辨證論治。

中醫平時治療糖尿病主要針對兩個方面，一是減輕胰島素抵抗;二是治療血糖難控因素，如感染、疼痛、失眠、抑鬱或焦慮等。前者可在治療糖尿病腎病綜合症時兼顧；後者應據具體情況而定，中藥雖然有效，但療程較長，且不能解決很好地對患者進行活血通絡的治療，有其弊端所在。

對於西醫來說，若確診為糖尿病腎病綜合症，選用血管轉化酶抑制劑降壓藥可降低尿蛋白排泄率，對保護殘存腎功能都有好處，當然，詳細的治療方案還應依患者的具體病情而定。

患者注意事項

糖尿病病史短的腎病綜合症患者，若沒有糖尿病眼底改變，須及時進行腎穿刺以明確診斷，腎活檢示腎小球基底膜增厚和系膜基質增生，據此再給予正確的治療，這可以改善患者的預後。

預防

1、注意蛋白質的攝入量：早期的糖尿病腎病患者每天都會從尿中丟失大量的蛋白質，所以必須適量地補充蛋白質，特別是應補充優質的動物蛋白質。但到了糖尿病腎病的晚期，該病患者若還是大量地攝入蛋白質就會使血液中蛋白質的代謝產物升高，這會給患者帶來極大的危害。所以，晚期糖尿病腎病患者必須適當地限制蛋白質的攝入量，特別是要限制質量較低的植物蛋白質的攝入量。

2、控制血糖：研究表明，無論是1型糖尿病患者還是2型糖尿病患者，其血糖控制的水平對糖尿病腎病和糖尿病眼底病變的發生和發展都有著極其重要的影響。良好地控制血糖可以使1型糖尿病患者並發糖尿病腎病的幾率下降一半，可以使2型糖尿病患者並發糖尿病腎病的幾率降低1/3。糖尿病患者的病情若發展到了早期腎病階段，最好套用胰島素進行治療。

3、控制血壓：由於高血壓是使糖尿病腎病加重的一個非常重要的因素，所以糖尿病患者應該保持清淡的飲食。伴有高血壓的糖尿病患者必須套用降壓藥進行治療，以使血壓維持在正常的水平。

4、要避免發生泌尿系感染：反覆發作的泌尿系感染可能會加速糖尿病腎病患者病情的進展，所以，糖尿病患者要儘量避免發生泌尿系感染。

5、可進行中醫藥治療：臨床實踐證明，用中醫中藥治療腎臟病往往會取得不錯的療效。糖尿病腎病患者可在專科醫生的指導下接受中醫藥治療。

飲食

1.適宜的多種營養要素的比例

合理的安排營養要素的吸收比例是患者的一個關鍵飲食措施。成人糖尿病腎病每日熱能供給量中，碳水化合物占總熱量的55%～60%，脂肪占25%～30%，蛋白質占15%～20%（1～1.5g/kg）。糖尿病腎病的日常飲食要平衡膳食，選擇多樣化營養合理的食物，每天必須進谷薯類、蔬菜類、魚肉禽蛋類、油脂類食物，因為糖尿病腎病人比正常人需要更營養全面的飲食。所以患者朋友要多加的注意。

2.合理熱量分配

患者在每天要儘量做到少食多餐，這樣對腎臟具有很好的保護作用。同時套用胰島素或口服降糖藥的患者更應注意，否則易出現低血糖，或血糖波動。進食越多，胰島負擔越重，血糖越高，對人體的危害越大，所以糖尿病腎病的日常飲食必須要有計畫。這樣對於患者的病情是很有幫助的。

危害

糖尿病腎病的危害一：疾病的病變涉及腎臟內的小血管和腎小球，會造成白蛋白尿的出現。當患者的糖尿病腎病發生後，因血糖濃度升高等因素，腎小球濾過壓增加逐漸漏出蛋白質，若這個時候病情不控制，則會出現持續大量的蛋白尿。到了這個階段腎臟病變不可逆性腎臟出現實質性的損傷。

糖尿病腎病的危害二：據醫學資料調查分析，糖尿病患者患有腎功能衰竭的可能性，比非糖尿病患者足足高17倍。而且糖尿病腎病在亞太地區的發病率較高，2001中國2型糖尿病患者發病率為35.7%。糖尿病腎病的發病與病程有關，時間越長發病的可能性就越大。