神經病變性疼痛

在周圍與中樞神經系統任何部位上發生損害後都能引起慢性疼痛。可出現各種特殊的綜合徵。它們的發生原因不明，它們的發病率與患病率也不清楚，但看來與發生在它們之前的損傷相比都相對較低，不過神經根撕脫傷和幻肢痛是例外。

類型

神經病變性疼痛有兩大類型，其維持機制都涉及中樞軀體感覺處理過程的重新組織：失傳入性疼痛，由於周圍或中樞傳入性神經活運受到部分或完全阻斷；交感神經維持的疼痛，依賴於交感神經的傳出性活動。兩者都很複雜，雖然在發生原因上可能有所相關，但具體的表現大相逕庭。例如，丘腦病變可引起疼痛，但不伴發自主神經或營養性改變，而且對作用於交感神經系統的治療措施不起效應；而在反射性交感神經營養不良中，自主神經障礙與營養障礙俱全。失傳入性疼痛綜合徵包括皰疹後神經痛，中樞性疼痛（中樞神經系統損傷後出現的疼痛）以及幻痛。身體任何部位在進行任何類型的截除手術後，在缺失的體部感到的疼痛稱為幻痛；最典型的是截肢以後出現的幻肢痛。

神經病變性疼痛可能主要涉及周圍的神經過程；周圍性綜合徵包括神經瘤的形成和神經受壓（例如椎間盤疾病引起的神經根病變）。除了下面要提到的一些措施外，針對周圍性病灶的一些基本治療（如神經減壓手術）能起到幫助作用。

雖然神經病變性疼痛可表現為深部疼痛，但更具有診斷性意義的是各種異常的感覺，例如自發的或經誘發的燒灼痛，往往還附加有刀割樣的感受。也可發生其他的異常感覺，例如感覺過敏，痛覺過敏，異常性疼痛（指非傷害性刺激引起的疼痛感受），與病理性痛覺過敏（特別不愉快的，誇大的疼痛反應）。

診斷和治療

診斷

正確的診斷十分重要。必須區別周圍神經損傷引起的失傳入性疼痛與其他一些類型的神經病變性疼痛，在後者中正在影響周圍神經的病理過程是有方法可以治療的。交感神經維持的疼痛通過針對交感神經系統的治療措施可以有所改善，應該與交感神經處理無效的疼痛作出區別。

治療

對診斷，康復和社會心理因素不加考慮的任何治療，其成功的機會是很有限的。在周圍神經病變中，保持疼痛部位的功能活動非常重要，有利於預防營養性變化，廢用性萎縮和關節強硬的發生。從治療一開始就要經常考慮到心理因素。如有焦慮和抑鬱，應予適當的治療。如果功能障礙頑固不愈，疼痛治療中心的綜合性治療措施可能對病人有幫助。

康復

除外複雜的局部性疼痛綜合徵，各種神經病變性疼痛綜合徵通常對交感神經阻滯不起效應。這些綜合徵包括皰疹後神經痛（參閱第162節帶狀皰疹），幻肢痛，神經根撕脫傷，痛性外傷性單一周圍神經病變，中樞性疼痛綜合徵（幾乎可由任何水平的中樞神經系統病變所引起），以及手術後疼痛綜合徵（例如，乳房切除術后綜合征，胸廓切開術后綜合征，殘肢痛）。對這些綜合徵，除了交感神經阻滯以外，所有非藥物性治療（見下文複雜的局部性疼痛綜合徵）都可以試用。

三環抗抑鬱劑

（例如，阿米替林或去甲丙咪嗪10~25mg,臨睡前口服，在1~2周內增加至75~150mg）可能有用。可能還需要更高的劑量，特別當抑鬱徵象比較顯著時。神經病變性疼痛的刀割樣成分可能對抗驚厥劑或氯苯氨丁酸（baclofen）起效應。使用這些藥物時，除苯妥英鈉外，開始劑量要低，劑量遞增要慢；氯苯氨丁酸的常用劑量是每天10~80mg；卡馬西平常用劑量是每天200~1200mg；氯硝基安定每天1~10mg；丙戊酸鈉每天750~2250mg.苯妥英鈉一開始就可用常規維持量（例如，每天口服總量300mg），或先用加重劑量（例如，口服500mg,每6小時1次，共服2劑，以後改為每天總量300mg）。

對任何類型的神經病變性疼痛可以採取的其他治療措施包括選擇性5-羥色胺重攝取抑制劑（例如氟西汀，帕羅西汀），口服局部麻醉劑（例如，美西律，開始劑量每天150mg,然後逐步增加至常用最大劑量300mg,每8小時1次），α 2 -腎上腺素能激動劑（例如，可樂定，開始每天0.1mg,逐步增加至可以耐受的劑量）。有時也可試用局部外用霜，例如5%利多卡因軟膏與EMLA乳膏（含利多卡因，丙胺卡因），或辣椒素（0.025%或0.075%）外用霜。有個案報導提到相當高劑量的苯海拉明（例如，每天總量400~600mg,分次口服）與靜脈滴注納洛酮對中樞性疼痛狀態能起有益作用。神經病變性疼痛的其他治療藥物（見下文複雜的局部性疼痛綜合徵）有時也可使用。雖然鎮痛作用與藥物血濃度之間的相關性尚未確定，如有可能對藥物血濃度進行監測有助於了解病人是否遵守醫囑用藥，並記錄有效的基線水平以便為將來作參考。