梅毒(硬下疳)

梅毒

硬下疳一般指本詞條

梅毒是由蒼白(梅毒)螺旋體引起的慢性、系統性性傳播疾病。主要通過性途徑傳播,臨床上可表現為一期梅毒二期梅毒三期梅毒潛伏梅毒和先天梅毒(胎傳梅毒)等。是《中華人民共和國傳染病防治法》中,列為乙類防治管理的病種。

基本介紹

  • 英文名稱:syphilis
  • 就診科室:皮膚科
  • 傳染性:有
  • 傳播途徑:性傳播,母嬰
流行病學,臨床表現,診斷,鑑別診斷,併發症,治療,預後,預防,

流行病學

梅毒在全世界流行,據WHO估計,全球每年約有1200萬新發病例,主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。近年來梅毒在我國增長迅速,已成為報告病例數最多的性病。所報告的梅毒中,潛伏梅毒占多數,一、二期梅毒也較為常見,先天梅毒報告病例數也在增加。
梅毒患者的皮膚、黏膜中含梅毒螺旋體,未患病者在與梅毒患者的性接觸中,皮膚或黏膜若有細微破損則可得病。極少數可通過輸血或途徑傳染。獲得性梅毒(後天)早期梅毒病人是傳染源,95%以上是通過危險的或無保護的性行為傳染,少數通過接親吻、輸血、污染的衣物等傳染。胎傳梅毒由患梅毒的孕婦傳染,如果一、二期和早期潛伏梅毒的孕婦,傳染給胎兒的幾率相當高。
1.傳染源
梅毒是人類獨有的疾病,顯性和隱性梅毒患者是傳染源,感染梅毒的人的皮損及其分泌物、血液中含有梅毒螺旋體。感染後的頭2年最具傳染性,而在4年後性傳播的傳染性大為下降。梅毒螺旋體可通過胎盤傳給胎兒,早期梅毒的孕婦傳染給胎兒的危險性很大。
2.傳播途徑
性接觸是梅毒的主要傳播途徑,占95%以上。感染梅毒的早期傳染性最強。隨著病期的延長傳染性越來越小,一般認為感染後4年以上性接觸的傳染性十分微弱。
患有梅毒的孕婦可通過胎盤傳染給胎兒,引起胎兒宮內感染,可導致流產早產死胎或分娩胎傳梅毒兒。一般認為孕婦梅毒病期越早,對胎兒感染的機會越大。孕婦即使患有無症狀的隱性梅毒還具有傳染性。

臨床表現

1.獲得性顯性梅毒
(1)一期梅毒標誌性臨床特徵是硬下疳。好發部位為陰莖、龜頭、冠狀溝、包皮、尿道口;大小陰唇、陰蒂、宮頸;肛門、肛管等。也可見於唇、舌、乳房等處。①硬下疳特點為 感染TP後7~60天出現,大多數病人硬下疳為單發、無痛無癢、圓形或橢圓形、邊界清晰的潰瘍,高出皮面,瘡面較清潔,有繼發感染者分泌物多。觸之有軟骨樣硬度。持續時間為4~6周,可自愈。硬下疳可以和二期梅毒並存,須與軟下疳生殖器皰疹、固定性藥疹等的生殖器潰瘍性疾病相鑑別。②近衛淋巴結腫大 出現硬下疳後1~2周,部分病人出現腹股溝或近衛淋巴結腫大,可單個也可多個,腫大的淋巴結大小不等、質硬、不粘連、不破潰、無痛。
(2)二期梅毒二期梅毒疹為特徵,有全身症狀,一般在硬下疳消退後相隔一段無症狀期再發生。TP隨血液循環播散,引發多部位損害和多樣病灶。侵犯皮膚、黏膜、骨骼、內臟、心血管、神經系統。梅毒進入二期時,梅毒血清學試驗幾乎100%陽性。全身症狀發生在皮疹出現前,發熱、頭痛、骨關節酸痛、肝脾腫大、淋巴結腫大。男性發生率約25%;女性約50%。3~5日好轉。接著出現梅毒疹,並有反覆發生的特點。①皮膚梅毒疹 80%~95%的病人發生。特點為疹型多樣和反覆發生、廣泛而對稱、不痛不癢、愈後多不留瘢痕、驅梅治療迅速消退。主要疹型有斑疹樣、丘疹樣、膿皰性梅毒疹及扁平濕、掌跖梅毒疹等。②復發性梅毒疹 初期的梅毒疹自行消退後,約20%的二期梅毒病人於一年內復發,以環狀丘疹最為多見。③黏膜損害 約50%的病人出現黏膜損害。發生在唇、口腔、扁桃體及咽喉,為黏膜斑或黏膜炎,有滲出物,或發生灰白膜,黏膜紅腫。④梅毒性脫髮 約占病人的10%。多為稀疏性,邊界不清,如蟲蝕樣;少數為瀰漫樣。⑤骨關節損害 骨膜炎骨炎骨髓炎關節炎。伴疼痛。⑥二期眼梅毒 梅毒性虹膜炎、虹膜睫狀體炎脈絡膜炎、視網膜炎等。常為雙側。⑦二期神經梅毒多無明顯症狀,腦脊液異常,腦脊液RPR陽性。可有腦膜炎或腦膜血管症狀。⑧全身淺表淋巴結腫大
(3)三期梅毒 1/3的未經治療的顯性TP感染髮生三期梅毒。其中,15%為良性晚期梅毒,15%~20%為嚴重的晚期梅毒。①皮膚黏膜損害 結節性梅毒疹好發於頭皮、肩胛、背部及四肢的伸側。樹膠樣腫常發生在小腿部,為深潰瘍形成,萎縮樣瘢痕;發生在上額部時,組織壞死,穿孔;發生於鼻中膈者則骨質破壞,形成馬鞍鼻;舌部者為穿鑿性潰瘍;陰道損害為出現潰瘍,可形成膀胱陰道漏或直腸陰道漏等。②近關節結節 是梅毒性纖維瘤緩慢生長的皮下纖維結節,對稱性、大小不等、質硬、不活動、不破潰、表皮正常、無炎症、無痛、可自消。③心血管梅毒 主要侵犯主動脈弓部位,可發生主動脈瓣閉鎖不全,引起梅毒性心臟病神經梅毒發生率約10%,可在感染早期或數年、十數年後發生。可無症狀,也可發生梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、腦膜樹膠樣腫、麻痹性痴呆。腦膜樹膠樣腫為累及一側大腦半球皮質下的病變,發生顱內壓增高頭痛及腦局部壓迫症狀。實質性神經梅毒系腦或脊髓的實質性病損,前者形成麻痹性痴呆,後者表現為脊髓後根及後索的退行性變,有感覺異常、共濟失調等多種病徵,即脊髓癆。
2.獲得性隱性梅毒
後天感染TP後未形成顯性梅毒而呈無症狀表現,或顯性梅毒經一定的活動期後症狀暫時消退,梅毒血清試驗陽性、腦脊液檢查正常,稱為隱性(潛伏)梅毒。感染後2年內的稱為早期潛伏梅毒;感染後2年以上的稱為晚期潛伏梅毒
3.妊娠梅毒
妊娠梅毒是孕期發生的顯性或隱性梅毒。妊娠梅毒時,TP可通過胎盤或臍靜脈傳給胎兒,形成以後所生嬰兒的先天梅毒。孕婦因發生小動脈炎導致胎盤組織壞死,造成流產早產死胎,只有少數孕婦可生健康兒。
4.先天性顯性梅毒
(1)早期先天梅毒 患兒出生時即瘦小,出生後3周出現症狀,全身淋巴結腫大,無粘連、無痛、質硬。多有梅毒性鼻炎。出生後約6周出現皮膚損害,呈水皰-大皰型皮損(梅毒性天皰瘡)或斑丘疹、丘疹鱗屑性損害。可發生骨軟骨炎骨膜炎。多有肝、脾腫大。血小板減少和貧血。可發生神經梅毒。不發生硬下疳。
(2)晚期先天梅毒 發生在2歲以後。一類是早期病變所致的骨、齒、眼、神經及皮膚的永久性損害,如馬鞍鼻、郝秦森齒等,無活動性。另一類是仍具活動性損害所致的臨床表現,如角膜炎、神經性耳聾、神經系統表現異常、腦脊液變化、肝脾腫大、鼻或顎樹膠腫、關節積水、骨膜炎、指炎及皮膚黏膜損害等。
5.先天潛伏梅毒
生於患梅毒的母親,未經治療,無臨床表現,但梅毒血清反應陽性,年齡小於2歲者為早期先天潛伏梅毒,大於2歲者為晚期先天潛伏梅毒。

診斷

1.流行病學病史
有不安全的性接觸史;孕產婦梅毒感染史;輸注血液史。
2.臨床表現
有各期梅毒相應的臨床表現。如為潛伏梅毒則無明顯臨床表現。
3.實驗室檢查
(1)暗視野顯微鏡檢查 取患者的可疑皮損(如硬下疳、扁平濕、濕丘疹等),在暗視野顯微鏡下檢查,見到可運動的梅毒螺旋體,可作為梅毒的確診依據。
(2)梅毒血清學試驗 梅毒血清學試驗方法很多,所用抗原有非螺旋體抗原(心磷脂抗原)和梅毒螺旋體特異性抗原兩類。前者有快速血漿反應素環狀卡片試驗(RPR)、甲苯胺紅不加熱血清學試驗(TRUST)等,可做定量試驗,用於判斷療效、判斷病情活動程度。後者有梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)、梅毒螺旋體酶聯免疫吸附試驗(TP-ELISA)等,特異性強,用於TP感染的確證。
梅毒螺旋體IgM抗體檢測:感染梅毒後,首先出現IgM抗體,隨著疾病發展,IgG抗體隨後才出現並慢慢上升。經有效治療後IgM抗體消失,IgG抗體則持續存在。TP-IgM抗體不能通過胎盤,如果嬰兒TP-IgM陽性則表示嬰兒已被感染,因此,TP-IgM抗體檢測對診斷嬰兒的胎傳梅毒意義很大。
(3)腦脊液檢查 梅毒患者出現神經症狀者,或者經過驅梅治療無效者,應作腦脊液檢查。這一檢查對神經梅毒的診斷、治療及預後的判斷均有幫助。檢查項目應包括:細胞計數、總蛋白測定、RPR及TPPA試驗等。

鑑別診斷

1.一期梅毒硬下疳應與軟下疳、固定性藥疹生殖器皰疹等鑑別。
2.一期梅毒近衛淋巴結腫大應與軟下疳性病性淋巴肉芽腫引起的淋巴結腫大相鑑別。
3.二期梅毒的皮疹應與玫瑰糠疹多形紅斑、花斑銀屑病、體等鑑別。扁平濕應與尖銳濕疣相鑑別。

併發症

1.梅毒孕婦可傳染胎兒,引起死產、流產早產,導致嬰兒的先天梅毒等,嚴重危害婦女兒童的健康。
2.梅毒螺旋體侵犯中樞神經系統,可引發腦膜血管病變、脊髓癆、麻痹性痴呆。侵犯心血管系統,可導致主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。嚴重者可致死。
3.梅毒螺旋體損害骨骼、眼、呼吸道、消化道等系統,引起組織和器官破壞,功能喪失,嚴重者導致殘疾或其他不良後果。梅毒的流行嚴重影響社會風氣。因患病導致勞動力喪失,社會負擔加重。梅毒還可影響家庭的穩定。

治療

1.治療原則
強調早診斷,早治療,療程規則,劑量足夠。療後定期進行臨床和實驗室隨訪。性夥伴要同查同治。早期梅毒經徹底治療可臨床痊癒,消除傳染性。晚期梅毒治療可消除組織內炎症,但已破壞的組織難以修復。
青黴素,如水劑青黴素、普魯卡因青黴素、苄星青黴素等為不同分期梅毒的首選藥物。對青黴素過敏者可選四環素、紅黴素等。部分病人青黴素治療之初可能發生吉海反應,可由小劑量開始或使用其他藥物加以防止。梅毒治療後第一年內應每3月複查血清一次,以後每6個月一次,共3年。神經梅毒和心血管梅毒應隨訪終身。
2.早期梅毒(包括一期、二期梅毒及早期潛伏梅毒)
(1)青黴素療法 苄星青黴素G(長效西林),分兩側臀部肌注,每周1次,共2-3次。普魯卡因青黴素G,肌注,連續10~15天,總量800萬u~1200萬u。
(2)對青黴素過敏者 鹽酸四環素,口服,連服15天。強力黴素,連服15天。
3.晚期梅毒(包括三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒、晚期潛伏梅毒)及二期復發梅毒
(1)青黴素 苄星青黴素G,1次/周,肌注,共3次。普魯卡因青黴素G,肌注,連續20天。可間隔2周后重複治療1次。
(2)對青黴素過敏者 鹽酸四環素,口服,連服30天。強力黴素,連服30天。
4.神經梅毒
應住院治療,為避免治療中產生吉海氏反應,在注射青黴素前一天口服強的松,1次/日,連續3天。
(1)水劑青黴素G 靜脈點滴,連續14天。
(2)普魯卡因青黴素G 肌肉注射,同時口服丙磺舒,共10~14天。
上述治療後,再接用苄星青黴素G,1次/周,肌注,連續3周。
5.妊娠期梅毒
按相應病期的梅毒治療方案給予治療,在妊娠最初3個月內,套用一療程;妊娠末3個月套用一療程。對青黴素過敏者,用紅黴素治療,早期梅毒連服15天,二期復發及晚期梅毒連服30天。其所生嬰兒套用青黴素補治。
6.胎傳梅毒(先天梅毒)
早期先天梅毒(2歲以內)腦脊液異常者:水劑青黴素G或普魯卡因青黴素G治療,具體劑量遵醫囑。腦脊液正常者:苄星青黴素G,一次注射(分兩側臀肌)。如無條件檢查腦脊液者,可按腦脊液異常者治療。
7.孕婦的梅毒治療
(1)有梅毒病史的已婚婦女在孕前一定進行全面梅毒檢查。有過不潔性生活或者曾感染過梅毒的女性在打算懷孕前,最好去正規醫院做全面梅毒檢測。對於那些梅毒治療完成、梅毒症狀不明顯的已婚女性也要在確定梅毒治癒後,才能懷孕。
(2)妊娠期的梅毒檢查和治療:在妊娠初3個月及末均應作梅毒血清學檢查。如發現感染梅毒應正規治療,以減少發生胎傳梅毒的機會。
8.梅毒治療中的吉海反應
毒治療首次用藥後數小時內,可能出現發熱、頭痛、關節痛、噁心、嘔吐、梅毒疹加劇等情況,屬吉海反應,症狀多會在24小時內緩解。為了預防發生吉海反應,青黴素可由小劑量開始逐漸增加到正常量,對神經梅毒及心血管梅毒可以在治療前給予一個短療程潑尼松,分次給藥,抗梅治療後2~4天逐漸停用。皮質類固醇可減輕吉海反應的發熱,但對局部炎症反應的作用則不確定。
9.飲食注意事項
患梅毒後的飲食調養與其他感染性疾病一樣,均要吃新鮮富含維生素的蔬菜、水果,少吃油膩的飲食,忌食辛辣刺激食物,戒菸、酒,適當多飲水,有利於體內毒素的排除。

預後

梅毒經過治療後,如何判斷是否痊癒,通常是用梅毒血清學的檢測來加以判斷,各大醫院比較常用的是RPR(快速血漿反應素環狀卡片試驗)和TPPA(梅毒螺旋體顆粒凝集試驗)。RPR是非特異性梅毒血清學試驗,常用於療效的判斷。TPPA檢測血清中特異性梅毒螺旋體抗體,有較高的敏感性和特異性。本法檢測一旦陽性,無論治療與否或疾病是否活動,通常終身保持陽性不變,其滴度變化與梅毒是否活動無關,故不能作為評價療效或判定復發與再感染的指標,只能夠作為梅毒的確認試驗。
凡確診為梅毒者,治療前最好做RPR定量試驗。兩次定量試驗滴度變化相差2個稀釋度以上時,才可判定滴度下降。梅毒患者在經過正規治療以後,每三個月複查一次RPR,半年後每半年複查一次RPR,隨訪2~3年,觀察比較當前與前幾次的RPR滴度變化的情況。在治療後3~6個月,滴度有4倍以上的下降,說明治療有效。滴度可持續下降乃至轉為陰性。如果連續三次到四次檢測的結果都是陰性,則可以認為該患者的梅毒已臨床治癒。
梅毒患者在抗梅治療後,其血清反應一般有3種變化的可能:
1.血清陰轉。
2.血清滴度降低不陰轉,或血清抵抗。
3.轉陰後又變為陽性,或持續下降過程中又有上升,表明有復發或再感染。
各期梅毒接受不同藥物的治療,血清反應陰轉率可有差別。一、二期梅毒接受任何抗梅藥物治療,血清陰轉率皆高,通常在1~2年內可達70%~95%不等。當一期梅毒正規抗梅治療後12個月,二期梅毒24個月後,血清反應仍然維持陽性,在臨床上稱之為血清抵抗或血清固定,發生原因可能與體內仍有潛在的活動性病變、患者免疫力下降、抗梅治療劑量不足或有耐藥等因素有關,也有查不到原因。對這類患者,應該做包括腦脊液檢查、愛滋病檢查在內的全面體檢,以發現可能存在的原因並給予相應的處理。如果沒有特殊異常發現,可以定期隨訪觀察,不要盲目給予抗生素過度治療。

預防

首先應加強健康教育和宣傳,避免不安全的性行為,其次應採取以下預防措施和注意事項。
1.追蹤病人的性伴,查找病人所有性接觸者,進行預防檢查,追蹤觀察並進行必要的治療,未治癒前禁止性行為。
2.對可疑病人均應進行預防檢查,做梅毒血清試驗,以便早期發現病人並及時治療。
3.對患梅毒的孕婦,應及時給予有效治療,以防止將梅毒感染給胎兒。未婚的感染梅毒者,最好治癒後再結婚。
4.如需獻血,要去正規採血點,在獻血前需做全面的血液檢查,預防感染。如需輸血,需要輸血單位出示所輸血液的檢查證明,防止不必要的麻煩發生。
5.梅毒患者應注意勞逸結合,進行必要的功能鍛鍊,保持良好的心態,以利康復。
6.注意生活細節,防止傳染他人:早期梅毒患者有較強的傳染性,晚期梅毒雖然傳染性逐漸減小,但也要小心進行防護。自己的內褲、毛巾及時單獨清洗,煮沸消毒,不與他人同盆而浴。發生硬下疳或外陰、肛周扁平濕時,可以使用清熱解毒、除濕殺蟲的中草藥煎水熏洗坐浴。
7.梅毒患者在未治癒前應禁止性行為,如有發生則必須使用安全套。

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