牛奶蛋白過敏

嬰兒期最常見的過敏性疾病是食物過敏，由於牛奶蛋白是嬰兒期主要的食物蛋白來源，所以嬰兒期食物過敏以牛奶蛋白過敏最為常見。牛奶蛋白過敏可涉及全身各個系統，並以消化系統症狀和皮膚症狀為最主要表現。如：嘔吐、反流、腹瀉、便血、腸絞痛、濕疹、蕁麻疹等。

基本介紹

• 中文名：牛奶蛋白過敏
• 外文名：cow's milk allergy，CMA

病因及常見疾病

牛奶蛋白過敏臨床症狀不典型，臨床表現輕重不一，可表現為皮膚、胃腸道和呼吸道症狀。也有食用牛奶蛋白致過敏性休克的報導。嬰兒由於消化道屏障功能不成熟，腸壁結構鬆弛，黏膜通透性較高，小腸獲得性免疫系統處理抗原的能力有限，接觸過多的抗原或不適當的抗原破壞了腸黏膜的自身穩定，加之嬰兒腸道正常菌群尚未建立，易使胃腸黏膜形成免疫炎症反應，出現相應的胃腸道症狀如嘔吐、腹瀉、腹脹、腸絞痛、消化道出血等。

鑑別診斷

牛奶蛋白過敏因其累及系統較多且症狀無特異性，需要與一些疾病鑑別。以水樣便性遷延性或慢性腹瀉為主者，應與乳糖不耐受、乳糜瀉、小腸淋巴管擴張症、先天性或者獲得性免疫缺陷、微絨毛包涵體病、Tufting腸病、先天失氯性腹瀉、先天失鈉性腹瀉、內分泌腫瘤等鑑別。以黏液血便為主者，需要與侵襲性細菌感染、寄生蟲感染、炎症性腸病、腸結核、腸白塞等疾病鑑別。以便血為主要表現者，需要與腸息肉、腸套疊、肛裂、胃腸道血管畸形、消化性潰瘍等鑑別。以便秘為主要表現者，需要與先天性巨結腸，結腸冗長症，先天性脊柱裂等疾病鑑別。以嘔吐和餵養困難為主要表現者，需要與胃腸道畸形、胃食管反流、先天性遺傳代謝疾病鑑別。牛奶蛋白過敏患兒需要長期隨訪，以了解預後，食物蛋白介導的腸病，食物蛋白介導小腸結腸炎，食物蛋白介導的結腸直腸炎等與嗜酸細胞性胃腸炎，炎症性腸病等有交叉重疊現象，隨訪可減少漏診和誤診的發生。

檢查

體格檢查

牛奶蛋白過敏的症狀通常累及皮膚、消化道和呼吸道。需要觀察患兒皮膚是否有皮疹；皮疹的分布範圍；是否有滲出；苔蘚化；抓痕等。腹部檢查需要注意有無腹脹，有無包塊，腸鳴音是否正常等；還需要檢查肛門，包括肛周是否紅腫，有無肛瘺，有無肛裂；便血患兒還需進行直腸指檢。肺部聽診有無喘鳴音。此外還需要注意患兒的生長發育情況，對身高、體質量、頭圍的測量值進行評估。

實驗室檢查

實驗室檢查包括體內試驗、體外試驗，以及其他內鏡檢查等。體內試驗，如皮膚點刺試驗、特應性斑貼試驗和食物激發試驗；體外試驗，如血清特異性lgE測定、血清特異性lgG測定。

1.SPT：該檢測方法靈敏度高（61%~83%），但特異性不高（51%~72%）。臨床上當陽性對照（組胺）風團平均直徑≥3mm，陰性對照（生理鹽水）風團平均直徑需與其他診斷方法結合用於確診。皮膚劃痕陽性者會出現假陽性結果，SPT檢測的時間、體溫、疾病狀態、是否套用激素和抗組胺藥物，以及操作者的技術、操作用品對試驗結果均會產生影響

2.APT：該檢測方法適用於遲發性過敏反應的診斷。1996年首次套用於特應性皮炎患兒。斑貼抗原與陰性對照比較，將斑貼抗原貼於背部肩胛區完好皮膚。48h後觀察出現紅斑即為陽性。研究發現，特應性皮炎患兒同時採用APT和SPT進行檢查，APT檢測遲發性過敏反應的陽性率顯著高於SPT，進一步SPT、APT聯合套用與單獨套用APT進行診斷比較，差異無統計學意義。

3.食物激發試驗：食物激發試驗的適應證為，對於臨床病史疑診，SPT或sLgE（+），經可疑食物迴避後症狀改善者；病史以胃腸道症狀為主，但SPT或sLgE（-）者，可經激發試驗確診。食物激發試驗包括雙盲安慰劑對照口服食物激發試驗、單盲口服食物激發試驗和開放性口服食物激發試驗。DBPCF是診斷食物過敏的金標準，但實際上很難做到完全模擬的安慰劑。因此，臨床上多套用OFC來幫助診斷。高度懷疑牛奶蛋白過敏的嬰兒，應先迴避牛奶蛋白，即立即開始更換配方粉（如深度水解配方和游離胺基酸配方，一般不建議大豆配方粉）。鑒於深度水解配方粉也可能因為有殘存的變應原片段而引起過敏反應，故首選游離胺基酸配方粉。同時，停用可影響激發試驗結果的藥物（如組胺、激素等）1~2周。牛奶蛋白迴避的時間一般持續2~4周。然後將從不能引起症狀的小量（一般是唇劑量，即1滴）開始再次給予嬰兒，逐漸增量至常量。每次加量前仔細觀察相應的臨床症狀，監測生命體徵，一旦出現有關臨床表現時即停止。結束最後劑量後院內觀察2h後，可囑家長回家繼續觀察患兒情況。如果懷疑是非LgE介導的食物過敏，在家觀察時間最長可至1個月。如果嬰兒能耐受最大劑量，則為非牛奶蛋白過敏；激發過程中發生反應，則為牛奶蛋白過敏；不能完成所有劑量，則不能確定是否為牛奶蛋白過敏。食物激發試驗的禁忌證包括：皮膚點刺試驗強陽性；sLgE>95%陽性預測值；有急慢性疾病；嚴重濕疹；中度至重度營養不良；畸形；先天性疾病。在對122例1~5歲過敏患兒的食物過敏診斷性檢查中發現，與食物激發試驗比較，皮膚測試（SPT、APT）和sLgE檢測的靈敏度較低。食物激發試驗過程可能誘發嚴重過敏反應，最初階段必須在有搶救設備並有變態反應專業醫師的醫院中進行，仔細記錄試驗過程兒童的生命體徵變化。

4.sLgE：本項檢查特異度高，但靈敏度低。臨床以≥0.35kIU/L為陽性界值點，但是以胃腸道為主的牛奶過敏的患兒，通常是非LgE介導的過敏反應，故當結果為陰性時，需要進行食物激發試驗幫助診斷。研究發現，所有兒童，sLgE≥15kU/L時，陽性預測值≥95%；≤2歲兒童，sLgE≥5kU/L時，陽性預測值≥95%[12]。

5.sLgG：雖然有研究認為在以胃腸道症狀為主要表現的患兒中，該項檢測有一定意義。但現如今sLgG的檢測並未得到認可。需要大量的研究進一步明確。

6.內鏡檢查：牛奶蛋白過敏可引起相關的胃腸道黏膜損傷，單從臨床症狀來看與其他疾病難以鑑別，對於診斷不明的患兒，必要時可行內鏡檢查，以免造成漏診和誤診。

7.食管24h阻抗聯合pH值檢測：對於嗜酸細胞性食管炎的診斷有幫助，嗜酸細胞性食管炎的症狀與反流性食管炎相似，但本項檢查往往呈陰性結果。

治療原則

人工餵養患兒均採用無敏（游離胺基酸粉）或低敏（深度水解蛋白粉）配方粉進行食物迴避，混合餵養患兒繼續母乳餵養。囑母親在哺乳期間禁食雞蛋、牛奶、奶製品及蛋製品，並停用原配方奶改用無敏或低敏配方奶餵養。所有患兒同時給予枯草桿菌二聯活菌散口服，腹瀉重者加用蒙脫石散治療，定期複診。