前列腺癌的發病在歐美等國家僅次於肺癌，在我國也有上升的趨勢，以恥骨後前列腺根治術治療前列腺癌A（Ⅰ）期和B（Ⅱ）期的病人可取得良好的療效，較之經會陰的前列腺根治術收效好，併發症少。
基本介紹
- 中文名：恥骨後根治性前列腺切除術
- 名詞類型：手術
- 名詞領域：臨床醫學
- 對治：前列腺癌
手術步驟,術中注意事項,術後處理,
手術步驟
1.切口 正中下腹縱切口，病人體位、切口長度和前列腺顯露均同恥骨後膀胱外前列腺切除術。
2.導尿 以導尿管排空膀胱並留置該管。
3.切斷恥骨前列腺韌帶 分離恥骨前列腺韌帶，以示指作為引導，將該韌帶切斷。
4.分離前列腺 從前列腺尖端開始，以手指分離前列腺的後面，分開與臨近組織的附著處。
5.切斷部分尿道 部分切斷尿道，直到看到尿道內的導尿管。
6.縫尿道前緣 以0號鉻制腸線縫合切開的尿道切口上緣，以後有助於膀胱頸和尿道的吻合。
7.切斷尿道 將尿道環周切斷，以澱粉海綿置於前列腺床，用小Deaver牽開器鉤住堵塞紗布，控制盆腔靜脈叢和其他血管的出血。
8.分離精囊 分別游離精囊，個別結紮切斷輸精管。
9.探查轉移 此時，仔細止血並探查有無淋巴結轉移。
10.止血 去除恥骨後堵塞紗布，鉗夾、結紮或電凝明顯的出血點。
11.切開膀胱 靠近前列腺上緣切開膀胱前壁，切斷膀胱頸，將前列腺一併切除，並經看到的輸尿管口將輸尿管導管插入兩側輸尿管。
12.連線尿道與膀胱 將尿道上留置的0號鉻制腸線，縫到膀胱頸部。總共約間斷縫合4針以聯接尿道和膀胱出口，但暫不結紮。
13.留置氣囊導尿管 經尿道放一氣囊導尿管，引入膀胱腔，氣囊充氣，牽引導尿管，將膀胱拉向尿道，然後結紮留置的縫合腸線，並縫合膀胱前壁。
14.再止血 在吻合口前面和兩側放澱粉綿保症止血。
15.縫合 膀胱周圍區放香菸引流，逐層縫合切口。
術中注意事項
1.分離前列腺時，應緊貼前列腺外緣進行，以免損傷陰部內神經，導致術後陽痿。
2.在分離前列腺後壁時，防止分破直腸壁，如有發生，應將直腸修補並行乙狀結腸暫時性造瘺。
3.在有盆腔靜脈叢出血時，不應驚慌，而應以紗布條堵塞，並用Deaver牽開器壓迫止血。
4.前列腺尖端需全部切除，不可姑息，因此處常含癌腫組織。
5.很好保存尿道膜部，以防術後發生尿失禁。
術後處理
1 尿外滲發生尿外滲時尿液可滲到腹腔內而引起尿源性腹膜炎，發生的原因除了與膀胱頸與後尿道的吻合技術有關外，術後尿管的堵塞、扭曲、受壓均可能導致尿外滲。本組8例尿外滲患者均留置22 F雙腔氣囊尿管和腹腔引流管。護理措施：①妥善固定尿管，除氣囊固定外，還可於包皮處縫合2針打結固定尿管，並用膠布將尿管妥善固定在大腿內側，防止尿管扭曲、受壓及脫落，保持引流通暢。②術後早期用輸液泵控制輸液速度，保證足夠的腎血流灌注，使尿液能持續沖洗尿管，進食後鼓勵患者多飲水，多排尿，每天保持飲水量>2 500 ml。③若發現尿管不通暢，及時沖洗導尿管，必要時重新調整位置。如果尿管已堵塞無法暢通，可於尿道鏡直視下更換尿管。④保持腹腔引流管通暢。定時用雙手向離心方向擠壓引流管，反覆幾次以保持引流通暢。本組1例術後24 h腹腔引流量300～500 ml，原因為少量尿液滲入腹腔，通過上述方法處理後腹腔尿滲出液明顯減少。
2 尿失禁尿失禁是前列腺癌根治術後的最主要的併發症之一,文獻報導根治性前列腺癌切除術後，尿失禁發生率為8%～30%，但術後1年尿失禁少於5%[2]。另有文獻報導前列腺癌根治術後尿失禁發病率達2%～87%，其中32%需用陰莖夾，6%需外科手術治療[3]。尿道外括約肌受損是造成術後尿失禁的主要原因，前列腺切除術後近端尿道括約肌被破壞，括約肌暫時性的功能不全，逼尿肌功能不穩定和順應性下降亦是引起尿失禁的原因。除術前注意使用控尿技術預防術後尿失禁外，還應加強術後的護理。護理措施：①心理護理。向患者解釋尿失禁的暫時性，及時給予安慰和鼓勵。尿失禁因尿液經常不斷地自尿道口流出，時間長而致患者產生焦慮和憂鬱，老年患者還易產生孤獨感，怕與人交往，有自卑感。經常與之交談，解除其心理負擔，幫助患者樹立自信心及生存的信念，告知患者尿失禁可在術後1年內治癒。②盆底肌鍛鍊。前列腺切除術後留置尿管期間進行漸進性盆底肌肉運動較拔管後出現尿失禁再行鍛鍊效果明顯[4],術後14 d可進行盆底肌鍛鍊。患者取仰臥位，護理人員帶手套，右手食指塗液體石蠟後輕插入患者肛門，左手置於患者下腹部，囑患者保持腹肌鬆弛，間斷收縮肛門括肌，如食指感到患者肛門括約肌有節奏的收縮，左手感覺其腹部始終是軟的，為盆底肌鍛鍊正確。 囑患者每次收縮持續收縮30 s再放鬆30 s，循環做10～20 min，每天早、中、晚鍛鍊3次，鍛鍊時不限體位，並持之以恆。③生物反饋治療。生物反饋治療是將極其微弱的肌活動信息,放大為可見的波形和可聽到的聲,通過視覺、聽覺器官送回機體,通過複雜的條件和非條件反射反饋到視覺和聽覺大腦皮層,在大腦皮層和肌肉間建立直接聯繫,使患者在一定程度上靠意識控制其肌肉舒縮。治療採用生物反饋治療儀,在患者的肛門內置直腸電極,反饋測量患者盆底肌肉肌電,結合患者的情況為患者設計專用治療程式(如收縮5 s、放鬆10 s為1次，8次為1組等)。通過上述護理，在26例病例中，術後1年僅2例活動時有尿液經尿道流出，需使用尿墊，但每天尿墊使用量不超過1塊。其餘均無尿失禁。
3 尿道膀胱吻合口狹窄手術損傷尿道，術後尿路感染，術後尿管拔除時間過早均可致尿道膀胱吻合口狹窄。前列腺癌根治術後尿管保留時間相對較長（約3周），以利於新尿道的重新建立。保持尿管引流通暢，積極預防尿路感染，除了全身用藥抗感染外，用1/5 000呋喃西林溶液行膀胱沖洗，2次/d。避免過早拔除導尿管，同時儘量避免反覆插尿管。本組2例術後出現尿流變細症狀和排尿困難，經上述處理並定期尿道擴張後治癒。
4 性功能障礙前列腺癌根治術後性功能障礙是常見的併發症。隨著腹腔鏡下前列腺癌根治手術的日益成熟，手術中保留勃起神經可以降低患者術後性功能障礙發生率，提高患者的生活質量。術前、術後均要做好解釋工作，消除患者的疑慮，避免其背負無謂的心理負擔。同時爭取患者家屬的密切配合，指導患者妻子多關心、愛護、體貼患者，使患者精神放鬆，配合治療。據統計，術後1年勃起功能正常占70%～80%，約10%服用西地那非，10%需要接受注射治療。本組術後6例需服用西地那非。
