急性化膿性心包炎

基本概述

正常的心包是一層漿膜與纖維組織構成的薄膜。靠近縱隔面為壁層，浮蓋心臟表面稱髒層，其間為心包腔，含少量淺黃色液體。急性化膿性心包炎 (Acute Pyogenic Pericarditis) 為化膿性細菌感染所致的心包髒層和壁層的急性炎症。常見的致病菌包括金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等；極少為腦膜炎雙球菌和溶血性嗜血桿菌等；也有報導為組織胞漿菌病、變形蟲 ( 如阿米巴原蟲 ) 、包囊蟲或絲蟲等引起。 原發性的心包感染極為少見。由於抗菌素廣泛套用，發病率明顯降低。

病因

可由外傷所致心包直接污染髮病。平時所見多為繼發於皮膚、軟組織、骨髓等急性感染所致敗血症或膿毒血症。主要的感染源有： ① 鄰近器官炎症 ( 如肺炎、膿胸或縱隔感染 ) 的直接蔓延； ② 血行性感染 ( 如癤、癰、 軟組織膿腫和骨髓炎等引起的敗血症或膿毒血症 ) ； ③ 胸部外傷，直接將致病菌帶進心包； ④ 膈下的化膿感染 ( 如膈下膿腫或肝膿腫 ) 穿透膈肌進入心包腔而引起的。

病理

急性化膿性心包炎早期病理變化包括心包充血、水腫、大量的細胞浸潤和纖維蛋白滲出等炎症反應、 繼之為漿液纖維蛋白性或漿液血性滲出，最後轉為膿性。

漿膜表面纖維蛋白沉著，炎症侵入心包膜髒層以下，也可引起心肌炎。當心包腔膿液迅速增多、張力增高時，臨床上出現急性心包填塞徵象。早期如得到引流和抗感染等合理治療，炎症可能逐漸消退。如病程遷延，心包腔內纖維蛋白沉積，肉芽組織形成，進而引起纖維化、機化和鈣化，最終導致縮窄性心包炎

臨床表現和診斷標準

一、急性化膿性心包炎多見於幼兒及青年。主要臨床症狀為高熱、寒戰、虛弱、全身不適、消瘦、體質迅速惡化、貧血和白細胞增高等中毒症狀。

二、心前區疼痛、心悸、氣短、不能平臥。

三、主要體徵

一心尖搏動減弱或消失，

二心濁音界向兩側擴大，

三心音弱而遙遠，在早期可聞及心包摩擦音，當大量心包積液時此額外音可消失，

四由於心臟舒張期活動受限，心排血量降低，導致動脈壓偏低，脈壓變小，並可觸及奇脈。同時靜脈壓升高，表現為頸靜脈怒張、肝腫大和腹水等。

五Ｘ線檢查

心影向兩側擴大，正常輪廓消失而呈球形，右縱隔增寬，臥位時心底部變寬，透視下觀察或心臟記波攝影，心臟搏動減弱或消失。

六超聲心動圖

是認斷心包滲液簡便而又可靠的方法，在左心室後壁心外膜與肺反射之間及暗區增寬或可見大片液性暗區，

七心電圖檢查：各導聯ＱＲＳ波呈現低電壓，Ｔ波倒置。

八同位素掃描也有助於診斷。

九必要時進行 CT 和 MRI 檢查對診斷也有幫助。

十鑑別診斷

應與心肌梗塞，心肌病以及急性心內膜炎等鑑別。極少病例需採用心導管和心血管造影檢查。心包穿刺抽得濃液即可確診。其膿液塗片檢查和細菌培養可得陽性結果且有助於治療。如已套用大劑量廣譜抗菌素治療者，細菌培養也可為陰性。

治療

（1）全身治療：靜脈給足量有效抗菌素行抗菌治療。同時加強全身支持，少量多次輸新鮮血，高蛋白、高維生素飲食，維持電解質平衡，必要時物理降溫。

（2）心包穿刺術：適用於病變早期，滲出液尚稀薄時的排膿和心包腔內注入抗菌素。穿刺視積液多少，可選用劍突下入路或胸骨旁入路。每次排膿並注入抗菌素。為了安全，穿刺可在心電圖監測下進行，即穿刺針連到胸前導聯探查電極上，針尖觸及心肌時，心電圖即出現反向QRS波群，有條件時，亦可在超聲監測下進行。

（3）心包切開引流術：適用於經反覆心包穿刺治療而病情無明顯改善的患者。操作可在局麻下切除左側第五或第六肋軟骨，結紮切斷乳內動脈，經肋軟骨床切開心包，清除心包內膿液後，用溫鹽水沖洗。心包切緣縫於胸壁切口，心包內可放橡皮片引流。術後每日換藥時可用溫鹽水沖洗並置入抗菌素。

（4）心包部分切除術：適用於久病，已發展為慢性縮窄性心包炎的患者。