急性化膿性心包炎的心包部分切除術

急性化膿性心包炎的心包部分切除術是急性化膿性心包炎為致病菌侵犯心包引起的急性炎症。病原菌通常為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌（hemophilus influenza）等。

手術名稱

急性化膿性心包炎的心包部分切除術

別名

pericardiectomy for acute suppurative pericarditis；pericardiectomy for acute purulent pericarditis

分類

心血管外科/急性化膿性心包炎手術

ICD編碼

37.3103

概述

急性化膿性心包炎為致病菌侵犯心包引起的急性炎症。病原菌通常為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌（hemophilus influenza）等。較少見的致病菌有綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門菌等。其他病原體如阿米巴原蟲、放線菌、球孢子菌等亦可引起。在我國則以金黃色葡萄球菌引起者較為多見。化膿性心包炎的感染途徑有：①鄰近器官感染的擴散，如肺炎、膿胸、膈下感染或肝膿腫蔓延至心包，以肺部感染直接擴散至心包者為常見；②血源性感染如化膿性骨髓炎、腦膜炎、化膿性關節炎、中耳炎及膿毒敗血症經血源播散至心包。

心包遭受急性感染後，漿膜層充血水腫，大量白細胞浸潤及漿液纖維素滲出，積聚在心包腔內。由於心包為纖維結締組織構成，其伸展度有限。當炎性滲出液增長過速，可使心包腔內壓力驟然增加，壓迫心臟，尤其是右心繫統，使其舒張受阻，回心血流受阻，心排血量減少，血壓下降，造成心臟壓塞。若不及時穿刺或引流減壓，則可迅速危及患者生命。如在急性期治療不當，病程遷延，則可能導致慢性縮窄性心包炎。

急性化膿性心包炎的臨床表現為高熱、寒戰、全身不適、心悸、氣短、心界向兩側擴大，心動過速，心音弱遠。早期心前區可聽到心包摩擦音。當心包腔積液迅速增多，心包腔壓力增加，導致心臟舒張受限，心排血量下降。收縮壓降低及舒張壓上升，使脈壓差變窄，可出現奇脈，靜脈回心血流受阻致頸靜脈怒張。胸部X線片可見心影增大呈球狀。二維超聲心動圖檢查，在心包腔有中等量積液時，可見無回聲區分布在心臟周圍。並可顯示舒張末期右房塌陷及舒張期右室游離壁塌陷。

適應症

急性化膿性心包炎的心包部分切除術適用於：

1.急性化膿性心包炎大量膿液生成伴心臟壓塞，穿刺治療無效者。

2.膿液黏稠，在心包腔內形成分隔。

3.中毒症狀嚴重，經心包穿刺及藥物治療無明顯療效者。

術前準備

大量套用廣譜抗生素，防止感染擴散。並予積極支持療法，以改善全身情況。心臟壓塞明顯者，應行心包穿刺抽膿，緩解症狀，增加對麻醉及手術的耐受性。

麻醉和體位

氣管內插管全麻，仰臥位，左肩部墊高30°，左上肢上舉，屈肘90°懸掛在頭架上。

手術步驟

1.左側第4肋間前外切口進胸。

2.在左側膈神經前縱行切開心包。放出膿液，分離心包膜內纖維素性粘連，清除壞死物及黏附於心臟表面的膿苔，用生理鹽水反覆多次沖洗心包腔，依次切除部分心包，兩側達左、右膈神經，向上至主動脈及肺動脈根部。

3.心包切除的創傷緣需一一電凝止血，左側胸腔放置引流管，分層關胸。

術中注意要點

1.儘量少分離肺與胸膜、肺與心包間的粘連，以避免或減少胸腔感染的機會。僅需分離左下肺與心包間的粘連，以利胸腔引流。

2.不宜採用胸部正中切口，以免引起胸骨骨髓炎。

3.術中應徹底清除積膿、膿苔。並套用大量抗生素溶液或生理鹽水沖洗胸腔，可有效的預防胸腔感染。

術後處理

1.術後應繼續使用高效廣譜抗生素。並予積極的支持療法。

2.術後胸腔引流管放置時間宜稍長，待肺復張，胸腔無積液或感染徵象時再拔管。