單純皰疹性葡萄膜炎

單純皰疹性葡萄膜炎是由於單純皰疹病毒（HSV）侵入機體後，通過直接侵犯或通過誘發的免疫應答而引起葡萄膜炎。臨床上可表現為前葡萄膜炎，也可以表現為後葡萄膜炎。前葡萄膜炎可伴有或不伴有角膜炎，後葡萄膜炎主要表現為視網膜炎或急性視網膜壞死綜合徵。

基本介紹

• 就診科室：眼科
• 常見發病部位：眼
• 常見病因：單純皰疹病毒引起
• 常見症狀：急性壞死性視網膜炎，白內障、視神經炎、視神經萎縮和小眼球等

病因

單純皰疹病毒有先天性和後天性感染。單純皰疹病毒引起的前葡萄膜炎主要是通過病毒的直接侵犯或病毒引起的免疫應答所致。根據多數報導，70%新生兒HSV感染是由宮內HSV-Ⅱ型引起。由於母親患有皰疹性子宮炎生產時接觸感染的分泌物所致。嬰兒也有HSV-Ⅰ型感染是由於接觸HSV-Ⅰ型感染的人員。這兩種HSV型的臨床和眼部表現基本相同HSV-Ⅰ型病毒往往存在於正常人體，當機體抵抗力下降則易引起發病。其誘發因素很多，如感冒、各種熱病、胃腸失調等則可引起葡萄膜炎。

臨床表現

1.先天性感染

（1）全身表現 典型皮膚所見包括紅斑，很快發展為成簇的水皰，以後呈紅斑底和其上面的金黃色痂，這種改變可見於眼瞼、口周圍和軀體。常有腦炎，是HSV感染的胎生並發病，往往表現為急性發熱、嗜睡以及癲癇發作。胎生期腦炎可引起先天畸形，如小頭腦內鈣化。還可引起其他疾病，如食管炎、咽炎、鼻炎、肺炎、肝炎、腎小球腎炎，淋巴結炎、腸炎等。

（2）外眼部表現 新生兒HSV-Ⅱ感染的疾病往往發生於生後2～14天，有1/6新生兒發生眼病，少數病例僅有眼部侵犯。最多見的眼病是結膜炎，其次是角膜炎，表現為瀰漫性角膜上皮螢光素著染，也可有大的上皮缺損，如地圖樣潰瘍或典型樹枝狀潰瘍。

（3）葡萄膜炎 多表現為視網膜脈絡膜炎或視網膜脈絡膜瘢痕。在黃斑部和後極部有黃白色點狀病變，血管周圍有白鞘或出血，玻璃體炎症混濁；萎縮瘢痕病變邊緣有色素，血管迂曲。有時表現為急性壞死性視網膜炎，也可發生虹膜炎。其可有白內障、視神經炎、視神經萎縮和小眼球。

2.後天感染

（1）全身表現 兒童和成年人HSV-Ⅰ感染與胎內感染相同，也發生皮膚皰疹，好侵犯表皮和黏膜的任何部位，特別好發於皮膚和黏膜的交界處，多在口角、唇緣鼻孔周圍。外生殖器部亦可發生，男性多位於包皮、龜頭；女性多位於陰唇、宮頸。開始時皮膚有灼熱感和癢感，微紅，繼而出現成簇的小米粒大小的水皰，這種水皰位於表皮的深層，內含有透明漿液。

HSV-Ⅰ感染常伴有發熱、淋巴結炎、食管炎等，嚴重者可引起腎炎、腸炎以及腦炎等。

（2）外眼表現 可引起結膜炎，球結膜充血水腫。最多見者是角膜炎，角膜知覺減退。主要有兩種皰疹性角膜炎：①上皮性角膜炎有點狀或星狀角膜炎、樹枝狀角膜炎以及地圖狀角膜炎。②實質性角膜炎 A.盤狀角膜炎：在角膜中心部或旁中心部實質層呈盤狀水腫；B.壞死性角膜炎：角膜實質內以炎性細胞浸潤及組織壞死為特徵，為局灶性或較瀰漫，其上皮完整，也可崩潰形成潰瘍，常合併前房積膿。

（3）皰疹性葡萄膜炎 ①皰疹性角膜-虹膜睫狀體炎可分為輕重兩型：輕者最為多見，為一過性炎症反應，常發生於樹枝狀角膜炎，前房少許浮游物和KP。由於炎症輕，又有角膜病變，容易被忽視，虹膜炎症可隨角膜病的好轉而消失。重者發生於皰疹地圖狀或盤狀角膜炎的病變。KP多位於角膜病變的後壁。炎症持續的時間較長，容易發生各種併發症，如虹膜後粘連繼發性青光眼等。②皰疹性虹膜睫狀體炎是葡萄膜本身的病毒感染，並不伴有角膜炎，但多有皰疹性角膜炎的病史。臨床和實驗證明葡萄膜組織內有病毒存在。發病急、疼痛明顯，往往有細小KP或羊脂KP，可伴有角膜水腫和後彈力層皺褶，房水混濁常發生前房積血。有時虹膜有限局性病變，愈後常發生虹膜後粘連、限局性虹膜萎縮形成，限局性白斑。也有少數病例虹膜炎先於角膜炎。復發性眼皰疹也可僅表現為虹膜睫狀體炎，而沒有角膜炎。

檢查

1.血清抗體檢測

對確定原發性單純皰疹病毒感染有一定的價值，也有助於與其他病毒感染所致者相鑑別。

2.組織培養

可能是確定單純皰疹病毒感染最好的方法。單純皰疹病毒在多種細胞培養中可見特徵性的細胞病理改變。

3.分子生物學技術

為單純皰疹病毒性視網膜炎的診斷提供了新的手段。用少量玻璃體和房水標本即可進行PCR檢查但在進行此項檢查時，應注意它的敏感性、特異性假陽性、假陰性等問題。

診斷

1.詳細詢問既往病史，有無皮膚皰疹或單純皰疹性角膜炎，以及近期有無誘發因素，如發熱病史、過度疲勞等。

2.詳細檢查眼瞼、角膜有無新舊皰疹性病變，以及耳前有無淋巴結腫大。

3.注意單純皰疹性虹膜炎的特點如虹膜限局性病變、前房積血等，並注意眼底病變。

4.實驗室診斷。有條件的實驗室取得的組織標本可做病毒學檢查，以發現細胞核有嗜酸性包涵體或病毒顆粒，採用免疫學方法可檢測病毒抗原。多用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清或房水內的HSV、VZVCMV、EBV的抗體。

併發症

可引起小梁網炎，表現為眼壓升高，並可出現角膜水腫，此種眼壓的升高是短暫的，但也可導致視神經的損害。

治療

1.前葡萄膜炎的治療

（1）抗病毒藥滴眼劑 選用1%曲氟尿苷滴眼劑，其副作用為角膜上皮毒性。此外，可以選用3%阿昔洛韋眼膏塗眼，或選用0.1%的滴眼劑點眼，此藥的毒副作用較小。尚可選用碘苷等滴眼劑點眼治療。

（2）糖皮質激素局部及全身套用 糖皮質激素滴眼劑點眼往往可使此種前葡萄膜炎迅速消退。初期可選用0.1%地塞米松滴眼劑或1%潑尼松龍滴眼劑點眼。根據炎症的嚴重程度確定點眼頻度，隨著炎症減輕，應逐漸降低點眼頻度，或改用作用較弱的糖皮質激素滴眼劑；對於有樹枝狀或地圖狀角膜炎的患者，糖皮質激素應禁用或慎用。

（3）睫狀肌麻痹藥 對所有患者均需使用睫狀肌麻痹藥。早期多選用2%後馬托品眼膏塗眼。隨著炎症減輕，應逐漸降低點眼頻度，在炎症輕微時也可選用托吡卡胺。

（4）降眼壓藥 有眼壓升高者，可給予β-受體阻斷藥點眼，如0.5%噻嗎洛爾點眼；眼壓升高顯著者可給予醋甲唑胺口服治療或給予乙醯唑胺口服。

（5）全身抗病毒藥物治療 口服阿昔洛韋對此種前葡萄膜炎有一定的治療作用，3～4次/天。短期口服阿昔洛韋不能預防前葡萄膜炎復發，但如果口服治療持續1年，則對復發有預防作用。

2.後葡萄膜炎的治療

治療單純皰疹病毒性視網膜炎主要有兩種藥物：阿昔洛韋和阿糖腺苷。對於新生兒單純皰疹病毒感染，全身阿昔洛韋治療和阿糖腺苷治療均是有效的，其他試用的藥物尚有干擾素、阿糖胞苷、轉移因子等。