原發性腦幹損傷

原發性腦幹損傷(primary brain stem injury)占重型顱腦損傷的7%~10%,由於腦幹是感覺和運動纖維的傳導通路及心血管中樞、呼吸中樞的所在部位,傷後症狀常較嚴重,死亡率高。

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病因病機

頭部受到打擊或身體其他部位受到撞擊,可使腦幹撞擊在小腦幕裂孔的切跡緣上或枕骨的斜坡上,或沿縱軸向下劇烈移動或扭轉而造成腦幹的損傷;或頭部外傷導致顱骨嚴重變形,通過腦室內腦脊液衝擊造成中腦導水管周圍或四腦室底的損傷。原發性腦幹損傷常合併有大腦半球瀰漫性損傷。

疾病病理

原發性腦幹損傷的病理變化可分為:
1、腦幹震盪:有腦幹損傷的症狀出現,但無明顯病理上的改變;
2、腦幹挫裂傷:腦幹本身有出血、水腫,可合併腦神經的損傷,多見於顱底骨折;
3、腦幹出血:腦幹實質內發生點狀或灶狀出血,出血有輕有重,出血灶較大者病情較重,多數傷後很快死亡;
4、腦幹軟化:腦幹局灶性缺血壞死所致,早期呈現局灶性組織壞死、結構解離,後期出現大量格子細胞,將軟化壞死組織吞噬並清除;
5、腦幹局限性水腫:腦幹損傷的部位出現明顯的水腫改變。

臨床表現

原發性腦幹損傷的典型表現多為傷後立即出現持續昏迷狀態,昏迷深淺程度不一,少數輕者對痛刺激可有反應,但嚴重時常呈深度昏迷,一切反射均消失,四肢軟癱,生命體徵明顯紊亂。損傷在中腦下部、橋腦上部時,表現為呼吸節律紊亂;損傷在橋腦下部時,出現抽泣樣呼吸;損傷在延髓部位時常出現呼吸停止。在腦幹損傷的早期,由於處於急性腦休克階段,全部反射可消失,常不能查出錐體束征;待病情穩定後,表現為肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進及病理反射陽性等。四肢肌張力由增高變為鬆弛無力時,表示病情危重。腦幹損傷後常出現其他臟器功能異常,如消化道出血、肺淤血或急性肺水腫等。因此,此類病人易於發生肺部感染等併發症。

疾病檢查

影像檢查

1、CT檢查:因受後顱窩骨偽影干擾,對輕度腦幹損傷診斷困難。常見的CT表現為環池、基底池消失,腦幹內小的的高密度出血灶,或低密度的水腫區。
2、MRI檢查:是診斷腦幹損傷最理想的方法,可清晰顯示損傷的部位、程度。但早期病情危重患者常難以採用該檢查。

其他檢查

腰椎穿刺:顱內壓多不增高,腦脊液中紅細胞增多。

診斷標準

原發性腦幹損傷往往與腦挫裂傷或顱內出血同時發生,臨床症狀複雜。因此,除少數,於傷後立即出現腦幹損傷症狀又沒有顱內壓增高患者者外,其餘大部分病人均需藉助CT或MRI檢查始能明確診斷。

治療方法

輕症腦幹損傷可按腦挫裂傷處理原則進行治療,能使部分病人恢復。重症腦幹損傷則療效甚差,其死亡率幾乎占顱腦損傷死亡率的三分之一,若腦橋、延髓平面受損,則救治希望很少。急性期主要是給予激素、脫水、降溫、吸氧治療,糾正呼吸和循環紊亂,儘可能的維持機體內、外環境的平衡。注意該類患者意識障礙時間長,需儘早行氣管切開,對於血壓不穩定的病例慎用脫水劑。恢復期應著重於腦幹功能的改善,可用促醒藥物,高壓氧艙治療,防治併發症

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