內鏡黏膜下剝離術

內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD），是近年來出現的一項新的治療手段，也是臨床套用前景很好的技術，讓更多的早期消化道癌能夠在內鏡下一次性完全切除，免除了開腹手術的痛苦和器官的切除。ESD與剖腹手術及以往EMR等內鏡治療方法比較，具有1、創傷小，2、患者可接受多個部位多次治療，3、使醫生獲得完整的組織病理標本以供分析，4、對於面積較大且形態不規則或合併潰瘍、瘢痕的腫瘤進行96%以上的切除率，以減小復發機率。

基本介紹

• 中文名：內鏡黏膜下剝離術
• 外文名：Endoscopic Submucosal Dissection
• 含義：套用於治療癌前病變和早癌患者
• 使用器械：奧林巴斯內鏡、高頻電發生器

適應症

ESD主要治療以下消化道病變：（1）早期癌：根據醫生經驗，結合染色、放大和超聲等其它內鏡檢查方法，確定腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉移的黏膜下層，ESD切除腫瘤可以達到外科手術同樣的治療效果。（2）巨大平坦息肉：超過2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推薦ESD治療，一次完整的切除病變。（3）黏膜下腫瘤：超聲內鏡診斷的脂肪瘤、間質瘤和類癌等，如位置較淺（來源於黏膜肌層和黏膜下層），通過ESD可以完整剝離病變；如腫瘤較深（來源於固有肌層）， ESD剝離病變的同時往往伴有消化道穿孔的發生，不主張勉強剝離，有豐富內鏡治療經驗的醫生可嘗試運用。

操作方法

病例選擇

ESD主要套用於治療癌前病變和早癌患者。在我們選擇的病例中,病變位於上消化道者的病理結果多樣,包括從重度不典型增生到癌變。位於結直腸的病變主要為側向發育型腫瘤和早癌,病變直徑均在1.5 cm以上。患者術前應接受超聲內鏡檢查,以確定病變位於黏膜層或黏膜下層,病變與肌層之間應能看到完整的黏膜下層分界。

術前準備

所有患者均收入院進行治療,予血常規、生化及血型檢查,必須確定患者出、凝血時間為正常才能進行ESD。術前告知患者接受ESD的風險,徵得患者同意並簽字。對於病變位於上消化道的患者,常規進行無痛麻醉,對部分患者進行氣管插管,對於病變位於直腸或乙狀結腸的患者,可在其清醒狀態下進行操作。

使用器械

奧林巴斯內鏡、高頻電發生器、針式切開刀,末端絕緣手術刀(IT刀)、三角形末端手術刀(TT刀)、圈套器、熱活檢鉗等。

手術方法

內鏡確定病變位置後,首先進行染色（圖1）。若病變位於食管,進行碘染色;位於賁門區,進行碘和美藍雙重染色;位於胃或直腸,進行美藍或0.1%~0.4%靛胭脂染色。 套用微探頭超聲內鏡(EUS)確定病變位於黏膜層（圖2）。當病變位於黏膜層時,於病變黏膜下注射含美藍的甘油果糖溶液,再用針式切開刀點出切除邊界。用針式刀開口,用IT 刀進行切開、剝離（）圖3。術中如果出血,用IT刀、TT刀或熱活檢鉗進行電凝止血,若出血不止可用止血夾止血。儘量完整剝離病變(圖4),如果剝離困難可用圈套器協助電切。術後固定標本,直接送至病理科進行病理檢查。

技術要領

EUS檢查的重要性

EUS可幫助醫生相對準確地判定病變所在層次,確定患者是否具有接受ESD的適應證。我們在診治過程中發現,醫生從內鏡直視下感覺一些病變就在黏膜層,但經過EUS檢查,可能提示病變浸潤深度超過ESD的範圍,那么應該推薦患者去接受其他手術。

ESD比內鏡下黏膜切除術(EMR)難度大

ESD較EMR操作時間長、風險大、難操作。多年來,我們進行了大量的EMR操作,一般操作時間都在20分鐘左右,而在31例ESD操作中,沒有1例是在20分鐘內完成的,大部分操作時間為60~90分鐘。此外,EMR術中很少出血,但在ESD操作過程中,稍不留意,視野就會被血液覆蓋,要不斷地止血和沖洗視野。

完整剝離需要耐心

較小的病變,容易被完整剝離,但將直徑在3 cm以上病變完整剝離,就需要一定的耐心,不能操之過急,否則容易出現出血、穿孔等併發症。然而如果操作時間過長,考慮到患者的全身情況,要用其他方法及早終止操作。

圈套器協助切下病變

對於體積較大的病變,在剝離出現困難時,往往使操作時間拖得較長,此時應考慮各方面情況,以保證患者健康為首要標準,可使用圈套器分片切除病變。

警惕發生穿孔

穿孔是ESD的併發症之一。在操作過程中,若發現有穿孔跡象或存在這種危險的,應該及時使用止血夾夾閉有穿孔危險的創面,防止穿孔。

術後嚴密觀察

術後,患者常規禁食、水,觀察24~48小時。如果患者沒有嘔血、黑便、腹痛、皮下氣腫等情況發生,可進流質。如果在此過程中出現異常,應該延長禁食時間,必要時可放置胃管進行胃腸減壓。