Tourette綜合症

Tourette綜合症（tics-coprolalia syndrome）又稱Gilles de la Tourelte綜合徵或Tourette 綜合徵（Tourette’s syndrome，TS）、慢性多發性抽動（chronicmultiple tic）等。Itard（1825）最早報導，法國神經病學家Georges Gilles de La Tourette1885 年首先詳細描述，後來以其名字命名。

本症是發生於青少年期的一組以頭部、肢體和軀幹等多部位肌肉的突發性不自主多發抽動，同時伴有爆發性喉音、或罵人詞句為特徵的錐體外系疾病。典型表現為多發性抽動、不自主發聲、言語及行為障礙；可伴有強迫觀念、人格障礙，也可伴有注意力缺陷多動症。Tourette綜合症有家族遺傳傾向，發病年齡2～18 歲，多在4～12 歲起病，至青春期後逐漸減少。

英文名稱

Gilles de la Tourette syndrome

別名

chronic multiple tic；tics-coprolalia syndrome；Tourette syndrome；Tourette綜合徵；Tourette綜合症；抽動-穢語綜合徵；多動穢語綜合徵；多種抽動綜合徵；慢性多發性抽動

分類

神經內科 > 運動障礙疾病

ICD號

G25.8

流行病學

有文獻報告，Tourette綜合症年發病率為0.5%～1%，多數病例為散發，35%～50%的病例有家族史。發病年齡2～18歲，多在4～12歲起病，平均（12±4）歲，至青春期後逐漸減少。男孩多見，男女之比為3∶1～9∶1。成人的患病率男性為O.77%，女性為O.22%；所有的研究都表明男性比女性好發。

美國報導的年發病率為45/10萬，國內高慶雲（1984）報導8～12歲兒童的患病率為242/10萬。Shapiro（1978）還發現本病患者左利手者多達22.8%，而在正常人群中僅為5%～10%。

病因

Tourette綜合症可能是常染色體顯性遺傳伴外顯率表現度變異的疾病；Cornings等認為是多基因遺傳病。患者有50%的機會將遺傳因子傳遞給他（她）的後代，遺傳素質在子代中不一定完全表現Tourette綜合症病症，患者可只表露輕微抽動及強迫行為（obsessive compulsive behavior，OCB），也可能只將基因遺傳給子代而不顯示臨床症狀。

發病機制

Tourette綜合症的發病機制尚不清楚，基因缺陷可導致神經解剖異常及神經生化功能紊亂，多數學者推測本病與基底核、前額葉、邊緣系統等部位神經元功能紊亂有關，其發病可能是遺傳因素、神經生化代謝及環境因素，在發育過程中相互作用的結果。

遺傳因素

很多研究認為遺傳因素在該病發生中起重要作用。本病有明顯的家族傾向，65%～90%的Tourette綜合症病例是家族性的，單卵孿生Tourette綜合症的發病率（53%～56%）明顯高於雙卵孿生（8%）。

對Tourette綜合症的遺傳方式存在著很大爭議，現多認為是一種常染色體顯性遺傳伴不完全外顯率的疾患，且外顯率存在性別差異，男性外顯率高（0.5～0.9），女性外顯率低（0.2～0.8）。Tourette綜合症患者出現強迫性症狀或行為障礙較為常見，其家族中精神病病史也較多見，遺傳學研究認為Tourette綜合症與強迫症在遺傳學上存在相關，可能為同一基因異常的不同表現。

Tourette綜合症患者存有基因缺陷，但到目前為止，對Tourette綜合症患者基因的定位研究，尚未得出肯定的結論。1998年Simonic對一個南非Afrikaner人群中的Tourette綜合症患者和非Tourette綜合症患者的對照研究發現，生於南非的歐洲人的Tourette綜合症連鎖基因，可能位於2p11、8q22及11q23～24。

中樞神經系統的器質性損傷

Tourette綜合症患者大腦的影像學改變主要在基底核。難產、窒息、早產、抽搐及頭部外傷等造成的兒童器質性腦損傷，可能是導致Tourette綜合症發病的危險因素。約50%的Tourette綜合症患者有肌張力改變，或精細運動缺損等輕微的神經系統體徵，腦電圖可見非特異性的異常改變，這些均支持本病可能為器質性疾病。

中樞神經遞質系統異常

（1）多巴胺活動過度或多巴胺受體超敏：因多數Tourette綜合症患者的運動和發聲抽動，對選擇性中樞多巴胺D2受體拮抗藥氟哌啶醇等治療有較好的療效，因而多數學者認為Tourette綜合症的發生機制，與大腦基底核及邊緣系統的皮質多巴胺活動過度，或是突觸後多巴胺能受體超敏，以及多巴胺更新率降低而致功能過盛有關。

（2）性激素及興奮性胺基酸的作用：最近的研究認為基底神經節和邊緣系統等具有基本生殖功能的腦區發育異常，可能與Tourette綜合症有關。這些特殊腦區的發育異常均在性激素的控制之下，Tourette綜合症患者的抽動，如觸摸、摩擦、吸吮、嗅、骨盆挺伸與穢褻行為，可能是生殖行為的不恰當表現，而穢語及爆發性喉音如犬聲、喘氣聲，這些含性內容的聲音，則可能也是生殖行為的不恰當表現。

（3）去甲腎上腺上腺上腺素（NE）功能失調假說：小劑量可樂定可使Tourette綜合症患者的症狀減輕，故認為本症的病理機制與NE能系統受累有關，小劑量可樂定具有刺激突觸前α2受體作用，從而反饋抑制中樞藍斑區NE的合成釋放，使抽動症狀減輕。

精神因素

本病可能與社會心理因素有關。精神創傷、生活事件（如不良的家庭環境、不正確的教育方法、親子不融洽）、精神過度緊張、應激或情緒波動，可誘發或加重抽動症狀。抽動可能是願望被壓抑和反抗心理的表現。

感染及免疫因素

昏睡性腦炎伴動眼危象和皰疹腦炎的患者，可有Tourette綜合症的臨床表現，這些患者的病理解剖和影像學檢查發現，顳葉、基底核、丘腦、中腦蓋部及中腦水管周圍有病變，提示基底核或邊緣系統的病毒感染，可能與Tourette綜合症的發生有關。鏈球菌感染後自體免疫過程，可能與兒童抽動及強迫症狀有關；研究也發現（Muller等，2001），成人Tourette綜合症患者鏈球菌M12、M19抗體滴度升高。

主要病理變化：有關Tourette綜合症患者的神經病理報導甚少。Balthasar（1957）在1例Tourette綜合症的屍檢中發現，紋狀體富含多巴胺的細胞群中有一種異常類型的細胞，這種改變可能是Tourette綜合症的病理學基礎。

Haber對1例Tourette綜合症患者屍檢腦標本的免疫組織化學研究發現，蒼白球外側段背部和蒼白球腹側dynorphin陽性絨毛纖維完全缺乏或明顯減少，提示從紋狀體纖維投射至蒼白球中的神經纖維存在異常。

臨床表現

1.本病有家族遺傳傾向，發病年齡2～18歲，多在4～12歲起病，至青春期後逐漸減少。症狀呈波動性，數周或數月內可有變化。病程較長，為慢性病程，至少持續1年。多發性抽動是早期主要症狀，一般首發於面部，逐漸向上肢、軀幹或下肢發展，表現眼肌、面肌、頸肌或上肢肌反覆迅速的不規則抽動（運動痙攣），如眨眼、撅嘴、皺眉、抽動鼻子、扮鬼臉、甩頭、點頭、頸部伸展和聳肩等，症狀加重出現肢體及軀幹暴發性不自主運動，如上肢投擲運動、轉圈、踢腿、頓足、軀幹彎曲和扭轉動作等，抽動頻繁每天可達10餘次甚至數百次，情緒激動、精神緊張時加重，精神鬆弛時減輕，睡眠時消失。

2.發聲痙攣是本病另一特徵，30%～40%的患兒因喉部肌肉抽搐發出重複暴發性無意義的單調異常喉音，如犬吠聲、吼叫聲、嘿嘿聲、咂舌聲及喉鳴聲等，以及“喀噠”、“吱”、“嘎”等聲響。有的患兒無意識刻板地發出咒罵，說粗俗、淫穢語言（穢語症），模仿他人語言和動作（模仿語言、模仿動作）和經常重複詞或短語（重複語言）。

3.約85%的患兒出現輕中度行為紊亂，輕者表現不安、躁動、易激惹，約半數患兒伴注意力缺乏多動症（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），注意力不集中、學習差，多動、心煩意亂和坐立不安。有的患者有反覆洗手和檢查門鎖等強迫行為，以及指甲嚴重咬傷、拽頭髮、挖鼻孔、咬嘴唇或舌等自殘行為，可發生感覺性痙攣，如壓力感、癢感、熱感和冷感，穢褻行為，過度挑釁和暴力行為等。

4.患兒智力一般不受影響，有時學習能力下降，閱讀、書寫及作文困難，甚至不能完成正常學業，學習與ADHD有關。患者有一定的控制力，可遏制不自主抽動數分鐘或更長時間。檢查通常不能發現其他異常體徵，病程有緩解復發。

併發症

Tourette綜合症常見的伴隨症狀有：情緒障礙、強迫症、注意缺陷、多動、學習困難、違紀行為、猥穢和攻擊行為、社會適應困難等。有的患者有行為紊亂、怪異，如強迫性行為或思維，表現出難以自控的觸摸物體或他人，無目的的用手劃圈、咬舌、咬手指、毀容、撞牆、摔臂等自傷行為等。

實驗室檢查

1.血、腦脊液常規化驗多正常。

2.血生化檢查一般正常，有時發現5-HT水平降低。

輔助檢查

1.50%～60%的患者可有輕度腦電圖異常，但無特異性，主要為慢波或棘波增加，動態腦電圖（AEEG）異常率可達50%。

2.心電圖多正常。

3.顱腦CT多正常。頭顱MRI檢查可能發現兩側基底核體積不對稱，雙側尾狀核、豆狀核的平均體積較正常對照組小，伴有注意缺損的Tourette綜合症患者，左蒼白球明顯小於右側。

4.頭顱SPECT檢查可見顳葉、額葉及基底核局限性血流灌注減低區。Grunwald等的研究發現，抽動發作期間病灶部位局部血流灌注減少，發作期則增多，此與癲癇患者的SPECT圖像特點相似，是否與癲癇有相同的病理基礎，有待進一步研究。

診斷

Tourette綜合症為一種複雜的神經精神障礙，診斷主要根據病史和臨床症狀。

《國際疾病和分類》第10版標準

診斷要點如下：

（1）起病多在21歲以前，以2~15歲最多見。

（2）病程中存在著多種運動抽動與一種或多種發聲抽動，但未必同時存在。

（3）抽動具有突然、快速、短暫、重複、不自主、無目的、復發等特點，影響多組肌肉。

（4）抽動可受意志控制短時間（數分鐘至數小時），在應激下加劇，睡眠時消失。

（5）抽動症狀一天發作多次，幾乎天天如此，或間歇發作病程超過1年，在同一年之中，症狀緩解不超過2個月。

（6）排除風濕性舞蹈病、Huntington舞蹈症、肝豆狀核變性、肌陣攣、手足徐動症及其他錐體外系統疾病等。

修訂的中國精神疾病分類方案及診斷標準

1994年泉州會議通過,內容如下：

（1）病於21歲以前，大多數在2～15歲。

（2）主要表現為多種抽動動作和一種或多種不自主發聲，兩者出現於病程某些時候，但不一定同時存在。

（3）抽動症狀一天反覆出現多次，幾乎天天如此，但在數周或數月內症狀的強度有變化，並能受意志克制數分鐘至數小時，病程至少持續1年，且在同一年之間症狀緩解不超過2個月以上。

（4）不自主抽動和發聲，不能用其他疾病來解釋。

鑑別診斷

注意與兒童期可能出現運動障礙和抽動的疾病鑑別。①習慣性痙攣：見於5～10歲男孩，為不良習慣、精神因素或模仿他人行為，多動較局限和時間短，可自行消失，無言語障礙及智力減退；②小舞蹈病：近期若無風濕熱、關節炎病史，以及心臟受累證據，較難鑑別，小舞蹈病一般無發聲痙攣，為自限性疾病，常在3～6個月消失，抗風濕治療有效；③Wilson病：根據肝臟受累、角膜K-F環、血清銅和銅藍蛋白異常等；④擺動頭綜合徵（bobble-head syndrome）：進行性腦積水患兒出現快速節律性頭部擺動。

Tourette綜合症尚需與Huntington舞蹈病、手足徐動症、肌陣攣等疾病鑑別。

治療原則

一般症狀較輕的患者可無須治療，對已經確診者則應早期採用藥物療法。治療原則為：開始治療可以用小劑量，緩慢增加藥量，減輕副作用，尤其在套用神經阻滯藥或可樂定時更重要。治療要有一定的療程，適宜的劑量，不宜過早更換藥物。當使用單一藥物僅部分症狀改善，或Tourette綜合症有複雜的伴隨症狀時，可考慮聯合用藥。然而，多種用藥並不是最佳手段，應持慎重態度。關於維持治療問題，由於藥物治療是對症性的，故應進行一定時期的維持治療。維持治療時間要根據每個患者的具體情況而定，對於較輕的患者維持治療需6～12個月，對於重症患者，應維持治療1～2年或更長時間。維持治療量一般為治療量的1/2～2/3。

治療方法

藥物治療

（1）氟哌啶醇（haloperidol）：為選擇性中樞多巴胺受體阻滯藥。1961年Seignot報導用氟哌啶醇治療抽動獲得成功，其後有不少報導證實此藥確有療效，現已廣泛用於Tourette綜合症，為首選藥物，療效可達60%～90%，主要對運動和發聲抽動有效，可使許多Tourette綜合症患者恢復常態，但對Tourette綜合症的一些伴隨症狀效果不明顯。開始時，氟哌啶醇每次口服0.25～0.5mg， 2～3次/d，或0.5mg/d，睡前一次服用，逐漸加量，一般每隔3～5天增加1次，有效量往往達5～30mg/d，一般2～10mg/d。通常劑量兒童為1.5～14mg/d[0.25～0.5mg/ （kg·d）]，成人16mg/d[0.5mg/（kg·d）]，可1次或分次口服。症狀控制後，劑量應逐漸減少至每天維持量在10mg以下。

約半數患者不能耐受其不良反應，如情緒惡劣、嗜睡、錐體外系症狀、認知遲鈍而影響學習、心臟傳導阻滯等，動作徐緩及靜坐不能是氟哌啶醇治療最主要的不良反應。應同時並用苯海索以減少錐體外系反應。部分患者在開始用藥或加藥過程中會出現動眼危象，即雙眼強直性上視，用東莨菪鹼（海俄辛）肌注可緩解。氟哌啶醇最低有效濃度為2.0ng/ml，血藥水平超過6.0ng/ml可出現不良反應。

（2）匹莫齊特（哌咪清）：療效與氟哌啶醇相似，但無鎮靜作用，易被患者接受。現作為二線藥物已得到廣泛的套用。藥物作用時間長，單次口服時間為24h，故日服1次即可。開始量為0.5～1mg/d，最好晨服；以後每周可小量增加，直至抽動症狀被控制。一般兒童2～6mg/d，最大用量0.2mg/（kg·d），成人4～12mg/ d，維持量為3～6mg。哌咪清引起心臟傳導阻滯較氟哌啶醇更常見，可引起T波倒置、u波出現、Q-T間期延長、心率過緩等，故用藥前和治療過程中每隔1～2個月應進行心電圖檢查，一旦出現T波倒置、u波出現等應停藥；Q-T間期延長不很明顯時可繼續用藥但不能再加量。長期使用可出現焦慮情緒。

（3） 硫必利（泰必利）：本品療效不如氟哌啶醇，優點為不良反應輕。對氟哌啶醇不耐受者可改用此藥。Eggers等的研究表明硫必利（泰必利）對Tourette綜合症有明確療效。開始劑量為50～100mg/d，分2～3次口服，以後根據病情逐漸加量，常用劑量為200～300mg/d，兒童一般不超過600mg/d。大多數病例的療效出現於用藥1～2周后。不良反應有嗜睡、頭昏、無力，大劑量可出現噁心嘔吐。

（4）舒必利：本品對控制抽動症狀也有較好效果。抗抽動劑量為200～400mg/ d。主要不良反應有睏倦、抑鬱、焦慮、輕度震顫和性慾降低等。

（5）五氟利多：有人報導經氟哌啶醇和匹莫齊特（哌迷清）治療本症未見效的病例，服用五氟利多獲得療效，而且不良反應，尤其嗜睡較其他藥物輕（Shapim等，1983）。

（6）α2-腎上腺素能受體阻滯藥鹽酸可樂定（Clonidine）：本品治療，Tourette綜合症的藥理作用可能是抑制藍斑區突觸去甲腎上腺上腺上腺素的釋放，從而使抽動症狀減輕。可樂定是一種安全有效的抗抽動症藥物，有效率為22%～70%，起效時間較氟哌啶醇慢，需3周或更長時間才有效。另外，對伴有注意缺陷和多動的治療可首選可樂定。

可樂定（可樂寧）有片劑和皮膚貼片兩種。口服開始劑量為0.025～0.075mg/d，分2～3次口服，緩慢加藥，一般每天總量不超過0.5mg，或按3μg（kg·d）計算用量。對於一些不願服藥的兒童可用貼片，貼片（每片含2mg）可貼於兩側耳後，每次可貼0.5～1片，每周更換1次。可樂定（可樂寧）的不良反應有嗜睡、口乾、頭痛、頭昏、易激惹、心率增快及血壓下降等。治療過程中應監測血壓和脈搏情況，定期行心電圖檢查。一旦出現不良反應，應調整劑量和減慢加藥速度。在治療過程中不可驟停藥物，否則可出現急性停藥反應。

（7） 氯米帕明（氯丙咪嗪）：本品可增加腦內5-HT的水平，對Tourette綜合症伴發的強迫症狀有效，兒童每天3mg/kg，成人起始劑量為25mg/d，此後根據病情緩慢加藥，成人最大劑量為250mg/d。不良反應有口乾、鎮靜、震顫、便秘、排尿困難和性功能障礙等。

（8）氟西汀：為新一代抗憂鬱劑，開始劑量為20mg/d，此後逐漸加至60～80mg/d。兒童對此藥的激活作用較敏感，其開始劑量為隔天10～20mg/d。與氯米帕明（氯丙咪嗪）比較，氟西汀的不良反應較輕、較少。氟西汀可引起消化不良、噁心、皮疹或出現輕躁狂表現。研究表明，兒童服用少量氟西汀很安全。

（9）奧氮平：是一種非典型的具有包括DA-2、5-HT2A和2C拮抗作用的多種受體活性的精神抑制劑。Budman等的研究表明此藥能明顯減輕抽動症狀，但對伴隨症狀無效。最終劑量為2.5mg/d，平均10.9mg/d。常見不良反應有嗜睡、體重增加、食慾增加、口乾、短暫性無症狀性低血糖等。作者認為奧氮平可作為治療運動抽動及Tourette綜合症的常規精神抑制劑。

（10）控制注意缺陷和多動的藥物：首選可樂定（可樂寧），Cohen（1992）報導，可樂定（可樂寧）對Tourette綜合症伴發注意缺陷和多動有較好效果。

（11）肌苷：有人認為肌苷治療可能有效。認為肌苷是嘌呤類代謝中間產物，可通過血-腦脊液屏障，快速進入中樞神經組織，並具有鎮靜、抗驚厥作用，能增加多巴胺釋放，認為不能排除肌苷作用於多巴胺能神經軸突末梢部位，起類似氟哌啶醇的多巴胺受體拮抗藥的作用。國內趙春玉等報導肌苷與氟哌啶醇聯合治療效果更好，且可減少氟哌啶醇的用量，減少不良反應。

（12）其他：哌甲酯（利他林）對治療注意缺陷和多動有爭議，因中樞興奮劑可加重患者的抽動症狀。此外三氟拉嗪、氟桂利嗪（鹽酸氟桂嗪）、納曲酮（納屈酮）、地西泮（安定）、維生素E、維生素B6等藥物可用於Tourette綜合症的治療。

關於聯合用藥，多在下列情況下套用：一是患者的症狀用氟哌啶醇單一治療不能控制或不良反應太大不能繼續治療；二是患者用可樂定後，運動和發聲症狀仍存在。常用氟哌啶醇和可樂定合用，優點在於二者均為很小劑量，即可達到滿意的效果，而不良反應較少。也可聯用氟哌啶醇和硫必利（ 泰必利）。

心理治療

本病對人格的不良影響十分常見，因而患者會受到高度精神病理學的影響，有的在抽動控制後仍不能適應社會。所以應強調對因、對症治療的同時，注意精神心理的治療。

（1）支持性心理治療：對於Tourette綜合症患者來說，心理治療的目的不是直接消除抽動症狀，主要是支持和幫助患者消除心理困擾，減少焦慮、抑鬱情緒，適應現實環境。在藥物治療的同時，應重視患者的學習和生活環境，及時解決環境中的應激，並給予心理治療和心理教育。

（2）行為療法通常包括以下方法：

①消極練習法：是根據多次重複一個動作後可引起積累性抑制的理論。可令患者在指定的時間裡（15～30min），有意識地重複做某一抽動動作，隨著時間進展，患者逐漸感到疲勞，抽動頻率減少，症狀減輕。

②自我監督法：即鼓勵患者通過自我監督以達到減少或控制抽動。令患者每天在指定的時間內將自己的不自主運動詳細記錄下來，如抽動的次數、頻率與環境有無關係等。通過一段時間的記錄，可增強患者對抽動的意識，並努力去克服。此法適用於成人或較大兒童。

③鬆弛訓練：讓患者學會放鬆和呼吸調節，把緊張的肌肉鬆弛下來，可使抽動減輕，對改善焦慮情緒也有作用。

④行為反向訓練：行為反向訓練是套用一種與抽動相反的或不一致的對抗反應來控制抽動。對抗反應可通過拉緊與抽動相對應的肌肉以阻止運動抽動發生。採用緊閉嘴，通過鼻腔進行慢節奏深呼吸可抑制發聲抽動。用慢節奏經口腔深呼吸可抑制鼻發聲抽動。

外科治療

對於難治性Tourette綜合症可用手術治療，多採用立體定向進行未定帶、丘腦腹外側核或丘腦中間板毀損術，對減少難治性Tourette綜合症抽動的嚴重程度有顯著的遠期療效。

預後

Tourette綜合症呈慢性病程，病情波動，時好時壞，有周期性緩解與復發，須較長時期服藥治療。預後良好，大部分患者於青春期後症狀緩解。近期發現本病也可自然緩解（7%～19%）。本症的抽動症狀大多預後良好。隨訪研究表明，有50%的患者完全恢復，約40%的患者部分改善，僅約5%患者持續到成年，罕見進展為精神分裂症者。男性患者預後較女性患者好。伴品行障礙的患者容易導致刑事犯罪，預後可能較差。本病不影響患者的壽命。

預防

Tourette綜合症有遺傳背景，預防措施包括避免近親結婚、推行遺傳諮詢、攜帶者基因檢測及產前診斷和選擇性人工流產等，防止患兒出生。

藥品介紹

多巴胺、氟哌啶醇、去甲腎上腺素、腎上腺素、可樂定、苯海索、東莨菪鹼、匹莫齊特、硫必利、舒必利、五氟利多、氯米帕明、氟西汀、奧氮平、肌苷、哌甲酯、三氟拉嗪、氟桂利嗪、桂利嗪、納曲酮、地西泮、維生素E