骨產道異常

骨產道異常

骨盆是產道的主要構成部分,其大小和形狀與分娩的難易有直接關係。骨盆結構形態異常,或徑線較正常為短,稱為骨盆狹窄。骨盆狹窄以骨盆入口前後徑較多見。

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概述

骨盆徑線過短或形態異常,致使骨盆腔小於胎先露部可通過的限度,阻礙胎先露部下降,影響產程順利進展,稱為狹窄骨盆。狹窄骨盆可以為一個徑線過短或多個徑線過短,也可以為一個平面狹窄或多個平面同時狹窄。當一個徑線狹窄時,要觀察同一個平面其他徑線的大小,再結合整個骨盆的大小與形態進行綜合分析,作出正確判斷。

診斷

在分娩過程中,骨盆是個不變的因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機制中的下降及內旋轉,也影響宮縮。在估計分娩難易時,骨盆是考慮的一個重要因素。在妊娠期間應查清骨盆有無異常,有無頭盆不稱,及早做出診斷,以決定適當的分娩方式。

診斷步驟

1.病史 詢問孕婦幼年有無佝僂病、脊隨灰質炎、脊柱和髖關節結核以及外傷史。若為經產婦,應了解既往有無難產史及其發生原因,新生兒有無產傷等。
2.一般檢查 測量身高,若孕婦身高在145cm以下,應警惕均小骨盆。注意觀察孕婦的體型,步態有無跛足,有無脊柱及髖關節畸形,米氏菱形窩是否對稱,有無尖腹及懸垂腹等。

腹部檢查

(1)腹部形態:注意觀察腹型,尺測恥上子宮長度及腹圍,B型超聲觀察胎先露與骨盆的關係,還可測量胎頭雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長度,預測胎兒體重,判斷能否順利通過骨產道。
(2)胎位異常:骨盆入口狹窄往往因頭盆不稱,胎頭不易入盆導致胎位異常,如臀先露、肩先露。中骨盆狹窄影響已入盆的胎頭內旋轉,導致持續性枕橫位、枕後位等。
(3)估計頭盆關係:正常情況下,部分初孕婦在預產期前2周,經產婦於臨產後,胎頭應入盆。若已臨產,胎頭仍未入盆,則應充分估計頭盆關係。檢查頭盆是否相稱的具體方法:孕婦排空膀胱,仰臥,兩腿伸直。檢查者將手放在恥骨聯合上方,將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低於恥骨聯合平面,表示胎頭可以入盆,頭盆相稱,稱為跨恥征陰性;若胎頭與恥骨聯合在同一平面,表示可疑頭盆不稱,稱為跨恥征可疑陽性;若胎頭高於恥骨聯合平面,表示頭盆明顯不稱,稱為跨恥征陽性。對出現跨恥征陽性的孕婦,應讓其取兩腿屈曲半臥位,再次檢查胎頭跨恥征,若轉為陰性,提示為骨盆傾斜度異常,而不是頭盆不稱。

骨盆測量

(1)骨盆外測量:骨盆外測量各徑線<正常值2cm或以上為均小骨盆;骶恥外徑<18cm為扁平骨盆。坐骨結節間徑<8cm,恥骨弓角度<90°,為漏斗型骨盆。骨盆兩側斜徑(以一側髂前上棘至對側髂後上棘間的距離)及同側直徑(從髂前上棘至同側髂後上棘間的距離),兩者相差>1cm為偏斜骨盆。
(2)骨盆內測量:骨盆外側量發現異常,應進行骨盆內測量。對角徑<11.5cm,骶岬突出為骨盆入口平面狹窄,屬扁平骨盆。中骨盆平面狹窄及骨盆出口平面狹窄往往同時存在。應測量骶骨前面彎度(圖2)、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度(即骶棘韌頻寬度)。若坐骨棘間徑<10cm,坐骨切跡寬度<2橫指,為中骨盆平面狹窄。若坐骨結節間徑<8cm,應測量出口後矢狀徑及檢查骶尾關節活動度,估計骨盆出口平面的狹窄程度。若坐骨結節間徑與出口後矢狀徑之和<15cm,為骨盆出口平面狹窄。

治療措施

狹窄骨盆分娩時的處理原則是:明確狹窄骨盆的類別和程度,了解胎位、胎兒大小、胎心、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否,結合年齡、產次、既往分娩史綜合判斷,決定分娩方式。
1.一般處理 在分娩過程中,應安慰產婦,使其精神舒暢,信心倍增,保證營養及水分的攝入,必要時補液。還需注意產婦休息,要監測宮縮強弱,勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

骨盆入口平面狹窄的處理

(1)明顯頭盆不稱(絕對性骨盆狹窄):骶恥外徑<16cm,骨盆入口前後徑<8.5cm者,足月活胎不能入盆,不能經陰道分娩。應在接近預產期或臨產後行剖宮產結束分娩。
(2)輕度頭盆不稱(相對性骨盆狹窄):骶恥外徑16~18cm,骨盆入口前後徑8.5~9.5cm,足月活胎體重<3000g,胎心率正常,應在嚴密監護下試產。試產過程中若出現宮縮乏力,胎膜未破者可在宮口擴張3cm時行人工破膜。若破膜後宮縮較強,產程進展順利,多數能經陰道分娩。若試產2~4小時,胎頭仍遲遲不能入盆,或伴有胎兒窘迫徵象,應及時行剖宮產術結束分娩。若胎膜已破,為了減少感染,應適當縮短試產時間。
骨盆入口平面狹窄,主要為扁平骨盆的婦女,於妊娠末期或臨產後,胎頭矢狀縫只能銜接於入口橫徑上。胎頭側屈使其兩頂骨先後依次入盆,呈不均傾式嵌入骨盆入口,稱為頭盆均傾不均,若前頂骨先嵌入,矢狀縫偏後,稱前不均傾;若後頂骨先嵌入,矢狀縫偏前,稱後不均傾。當胎頭雙頂骨均通過骨盆入口平面時,即能較順利地經陰道分娩。
3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理 在分娩過程中,胎兒在中骨盆平面完成俯屈及內旋轉動作。若中骨盆平面狹窄,則胎頭俯屈及內旋轉受阻,易發生持續性枕橫位或枕後位。若宮口開全,胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低,可經陰道助產。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平,或出現胎兒窘迫徵象,應行剖宮產術結束分娩。
骨盆出口平面是產道的最低部位,應於臨產前對胎兒大小、頭盆關係做出充分估計,決定能否經陰道分娩,不應進行試產。若發現出口橫徑狹窄,恥骨弓下三角空隙不能利用,胎先露部向後移,利用出口後三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與出口後矢狀徑之和估計出口大小。若兩者之和>15cm時,多數可經陰道分娩;兩者之和在13~15cm時,多數需用胎頭吸引術或產鉗術助產;兩者之和小於13cm,足月胎兒一般不能經陰道分娩,應行剖宮產術結束分娩。
4.骨盆三個平面均狹窄的處理 主要是均小骨盆。若估計胎兒不大,頭盆相稱,可以試產。若胎兒較大,有絕對性頭盆不稱,胎兒不能通過產道,應儘早行剖宮產術。
5.畸形骨盆的處理 根據畸形骨盆的種類、狹窄程度、胎兒大小、產力等情況具體分析。若畸形嚴重,頭盆不稱明顯者,應及時行剖宮產術。

臨床表現

1.骨盆入口平面狹窄 我國婦女較常見。測量骶恥外徑<18cm,骨盆入口前後徑<10cm,對角徑<11.5cm。常見以下兩種:
(1)單純扁平骨盆(simple flat pelvis):骨盆入口呈橫扁圓形,骶岬向前下突出,使骨盆入口前後徑縮短而橫徑正常。
(2)佝僂病性扁平骨盆:由於童年患佝僂病骨骼軟化使骨盆變形,骶岬被壓向前,骨盆入口前後徑明顯縮短,使骨盆入口呈腎形,骶骨下段向後移,失去骶骨的正常彎度,變直向後翹。尾骨呈鉤狀突向骨盆出口平面。由於髂骨外展,使髂棘間徑等於或大於髂嵴間徑;由於坐骨結節外翻,使恥骨弓角度增大,骨盆出口橫徑變寬。
2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄
(1)漏斗骨盆(funnel shaped pelvis):骨盆入口各徑線值正常。由於兩側骨盆壁向內傾斜,狀似漏斗,故稱漏斗骨盆。特點是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄,使坐骨棘間徑、坐骨結節間徑縮短,恥骨弓角度<90°。坐骨結節間徑與出口後矢狀徑之和<15cm,常見於男型骨盆。
(2)橫徑狹窄骨盆(transversely contracted pelvis):與類人猿型骨盆類似。骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短,前後徑稍長,坐骨切跡寬。測量骶恥外徑值正常,但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。
3.骨盆三個平面狹窄 骨盆外形屬女型骨盆,但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄,每個平面徑線均小於正常值2cm或更多,稱為均小骨盆(generally contracted pelvis),多見於身材矮小、體型勻稱的婦女。

畸形骨盆

畸形骨盆 骨盆失去正常形態。僅介紹下列兩種:
(1)骨軟化症骨盆(osteomalacic pelvis):現已罕見。系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足,使成人期骨質礦化障礙,被類骨組織代替,骨質脫鈣、疏鬆、軟化。由於受軀幹重力及兩股骨向內上方擠壓,使骶岬突向前,恥骨聯合向前突出,骨盆入口平面呈凹三角形,粗隆間徑及坐骨結節間徑明顯縮短,嚴重者陰道不能容納2指。
(2)偏斜骨盆(obliquely contracted pelvis):系一側髂翼與髖骨發育不良所致骶髂關節固定,以及下肢和髖關節疾病,引起骨盆一側斜徑縮短的偏斜骨盆。

狹窄骨盆對母兒影響

1.對母體的影響 若為骨盆入口平面狹窄,影響胎先露部銜接,容易發生胎位異常,引起繼發性子宮收縮乏力,導致產程延長或停滯。若中骨盆平面狹窄,影響胎頭內旋轉,容易發生持續性枕橫位或枕後位。胎頭長時間嵌頓於產道內,壓迫軟組織引起局部缺血、水腫、壞死、脫落,於產後形成生殖道瘺;胎膜早破及手術助產增加感染機會。嚴重梗阻性難產若不及時處理,可導致先兆子宮破裂,甚至子宮破裂,危及產婦生命。
2.對胎兒及新生兒的影響 頭盆不相稱容易發生胎膜早破、臍帶脫垂,導致胎兒窘迫,甚至胎兒死亡;產程延長,胎頭受壓,缺血缺氧容易發生顱內出血;產道狹窄,手術助產機會增多,易發生新生兒產傷及感染。

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