食管狹窄的內鏡治療

適應症

食管炎性狹窄，食管術後吻合口狹窄，先天性食管狹窄(如食管環、食管蹼)，功能性食管狹窄(賁門失弛緩症)等；晚期食管癌或賁門癌梗阻；瘢痕性食管狹窄。

禁忌症

上消化道內鏡檢查禁忌者，食管化學性灼傷後2周內，食管病變疑為穿孔者。

器械準備

(1) 探條擴張器：有金屬、聚乙烯或聚乙烯化合物制的擴張器，目前常用的是中空性擴張器，導絲可插入，前端呈純圓及錐形，便於進入狹窄段。

(2) 擴張氣囊：有二類，一類為經內鏡活檢孔道插入擴張氣囊，另一類為導絲引導擴張氣囊，有多種型號。但共同點是需與測壓器及加壓注射器或打氣皮球連線，以便加壓檢測注氣後的氣囊內壓。

(3) 導引鋼絲，一般為前段較軟的有彈性的鋼絲。

(4) 食管內支架有不鏽鋼絲、記憶合金絲、帶膜支架等，支架外徑與長度根據病情而定。

患者準備

(1)了解食管狹窄的病因、部位及特點，手術方式。

(2) 常規行食管x線鋇餐、內鏡檢查及病理學檢查。

(3) 其他術前準備同常規上消化道內鏡檢查。術前15min肌注地西泮(安定)5-10mg，解痙靈20mg。嬰幼兒患者應在麻醉師協助下全麻下操作。

探條擴張法

(1) 經內鏡活檢孔道插入導絲，直視下將導絲的前段插入狹窄的遠側，退出內鏡保留導絲。

(2) 根據狹窄口的大小，選擇適當大小探條。套入導絲，並沿導絲慢慢將擴張器圓錐送入，在X線透視下直至圓柱部端通過狹窄部，在狹窄處停留數分鐘後退出探條，但保留導絲位置不變，如此，依次增加擴張器直徑，使狹窄部分漸漸擴開。

(3) 擴張完畢後，擴張器連同導絲一起退出。

(4) 複查內鏡，並進入狹窄部遠側進一步檢查。同時觀察擴張部有無損傷、活動性出血等。

賁門失弛緩症氣囊擴張法

(1) 經內鏡活檢孔道插入導絲，保留導絲在胃內，退出內鏡。

(2) 將氣囊頭端塗潤滑劑後，沿導絲插入。

(3) 在X線監視下，使氣囊中部位於賁門區域，然後注氣，使氣囊內壓力達到40kPa(300mmHg)，維持1min後放氣，共2-3次，每次間隔2-3min，擴張後一起退出氣囊和導絲，複查胃鏡，檢查LES區域是否被擴張開，注意賁門處有無撕裂傷及其他病變。

支架放置術

主要適用於惡性病變及伴有食管氣管瘺患者。

(1) 常規內鏡檢查確定病變部位及範圍。

(2) 狹窄明顯者應按上述探條擴張方法將狹窄段擴至1.0cm大小，然後再插入內鏡並通過狹窄段至遠端，仔細觀察病變範圍，並在X線監視下用不透X線的鉛條作好病變長度標記，結合X線測定的長度，選擇適當長度的支架，一般選擇原則為支架長度較病變長度長4cm，即病變上下兩端各長出病變2cm。

(3) 在導絲引導及X線監視下，將支架推送器順利插入，並按原選作好的標記及原則按操作程式拔出外套管，使支架自行張開，待支架完全脫離套管及張開後，連同內芯及導絲一起退出。

(4) 再次插入內鏡，檢查支架位置及擴張情況，若支架良好，可通過支架觀察遠端擴張情況。

注意事項

1．術前確定病變性質、部位、長度、手術方式等情況。

2．三種操作均應在導絲導引及X線監視下進行，以確保全全。

3．探條擴張原則為由小至大，動作輕柔、切勿粗暴，當阻力較大時，不可強行用暴力通過。應檢查原因。

4．氣囊擴張時，注氣及壓力應視患者耐受情況而定，若沒有達到壓力標準，但患者疼痛難忍應中止注氣。

5．支架僅適用於惡性病變者，金屬支架放置後多無法取出，因此不用於良性病變患者。伴有氣管瘺者套用帶膜支架。

6．擴張及支架治療後，常規胸腹部X線透視及攝片，或吞服碘化油造影，以除外穿孔併發症及了解擴張的療效。

7．術後常規禁食2-4h後，無特殊不適可進流汁，並逐漸進軟食，6-8h後若無不適可離院。

8．賁門切除患者，擴張後常引起胃酸返流，平臥及睡眠時應抬高床頭15°-30°，並給予制酸劑治療。

9．部分患者可予術後常有胸骨後疼痛，可予對症處理。

併發症

1．穿孔 一旦發生，可有劇烈胸痛、出冷汗及發熱，繼發縱隔及胸腔感染，口服液體造影劑X線檢查，可見造影劑漏出食管外及縱隔氣影。一旦證實應立即禁食、輸液、胃腸減壓，套用抗生素。保守治療無效者應進行手術治療。

2．出血 擴張後若反覆大量嘔吐鮮血，應考慮活動性出血，可重新行內鏡檢查及鏡下止血，並全身用藥。

3．感染 發生機會較少，但不可忽視擴張創面引起局部感染及返流誤吸導致的呼吸道感染，一旦發生應積極處理。

4．反流性食管炎 發生率較高，目前主張治療後常規抗返流治療。生活中，應避免暴飲暴食，少進油膩食物。常規服用制酸劑及黏膜保護劑。

5．狹窄復發及再狹窄 食管狹窄擴張後部分患者會近期復發，可再行擴張。支架治療後，支架上端因受刺激組織過度增生而導致狹窄。腫瘤組織可經支架網孔向腔內過度生長亦可引起再狹窄，應再用探條及氣囊擴張治療。