頸淋巴結切除術，原發於耳鼻咽喉部位的癌腫，有頸淋巴結轉移時可行根治性切除術。有根治性頸淋巴結切除術，功能性頸淋巴結切除術兩種。
基本介紹
- 中文名：頸淋巴結切除術
- 原發：耳鼻咽喉部位的癌腫
- 目的：切除頸部的頜下頸深的淋巴結
- 手術器械：頸部手術常規器械
簡介,適應症,手術器械,術前準備,麻醉,手術方法,（一）根治性頸淋巴結切除術,（二）功能性頸淋巴結切除術,注意事項,術後處理,
簡介
手術的目的是切除頸部的頜下、頦下、頸前、頸淺、頸深的淋巴結，為此，必須將上自下頜骨下緣，下至鎖骨，前自頸中線，後至斜方肌這一區域內包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、頸內靜脈、副神經和頜下腺等組織，與淋巴結一起切除。對較小的局限性頸部轉移性淋巴結，可選用功能性頸淋巴結切除術。對可疑頸淋巴結轉移時，可行預防性頸淋巴結切除術。
適應症
1.耳鼻咽喉部位癌腫有頸淋巴結腫大、質硬、可活動、臨床診斷為頸淋巴結轉移（或可疑轉移），原發部位癌腫已被控制或估計能控制。可行根治性頸淋巴結切除術。
2.頸淋巴結明顯腫大、質甚硬、不易推動、臨床診斷為較晚期的癌腫轉移，但與頸內動脈或椎前筋膜尚無牢固的粘連。原發部位癌腫尚有希望控制，無遠處器官癌腫轉移。亦可行根治性頸淋巴結切除術。
3.喉癌有頸淋巴結轉移時，為了爭取治療時間，根治性頸淋巴結切除術可與全喉截除術同時一期完成。甚至有兩側頸淋巴結轉移時，可作雙側淋巴結切除術，惟對側手術最好推遲於第一次手術後2周進行，使有時間訓練壓迫頸內靜脈，適應顱內靜脈回流。
4.對少數病例估計臨床上頸淋巴結轉移的可能性很大，而又缺乏緊密隨訪條件，可作預防性切除。
5.對N1局限性頸淋巴結轉移，可選用功能性頸淋巴結切除術。
手術器械
頸部手術常規器械。
術前準備
1.手術前必須做較詳細的體格檢查，包括胸透及肝、腎功能檢驗，疑有心血管系統疾病患者，應作心電圖等檢查，並與內科會診作好妥善處理。
2.備血。
3.喉癌患者，如有喉阻塞時，宜術前先行氣管切開術。
麻醉
1.全麻。
2.局麻 阻滯頸深叢及頸淺叢神經，可以達到麻醉效果。但注射麻醉藥液有使癌腫擴散的可能，故多不採用局麻方法進行手術。
手術方法
（一）根治性頸淋巴結切除術
1.體位 為使手術野能得到良好暴露，患者平臥，墊肩，頭後仰並轉向對側。
2.切口 常用的有叉形和雙叉形切口。叉形切口下端皮瓣血供較好，有利癒合（）。雙叉形切口能使頸部各三角區充分暴露，有利於廣泛切除，其法如下：
⑴第一切口：自乳突尖下，胸鎖乳突肌前緣後一橫指處起，作一先向下然後向前，直至頸中線時折向下頜骨緣稍帶弧形的切口。距離下頜骨緣約1～1½cm。面神經最低分支為下頜邊緣神經，位於下頜骨下緣，相當頜外動脈和面靜脈的表面。切口時，應注意不要將此神經切斷，以免造成術側下唇麻痹。
⑵第二切口：於第一切口與胸鎖乳突肌前緣交界處，垂直向下，越過胸鎖乳突肌，直至鎖骨上一橫指處。
⑶第三切口：自第二切口終點向前延長至胸骨中點，向後至鎖骨外側（）。
3.剝離皮瓣 沿切口於頸闊肌下進行分離，其範圍上自下頜骨下緣，下達鎖骨上緣，前起頸正中線，後至斜方肌前緣。為了保症皮瓣的血液供應及減輕術後疤痕收縮，宜保留皮下脂肪和頸闊肌，但在頸部淺層淋巴結已有轉移時，應將頸闊肌切除。
4.結紮頸外靜脈 頸外靜脈位於胸鎖乳突肌表面，應切斷結紮（）。
5.切斷胸鎖乳突下端 沿鎖骨上緣，切開頸深筋膜，暴露胸鎖乳突肌，與深部組織分離後，於鎖骨上1～2cm處，切斷其胸骨端及鎖骨端，並用粗絲線結紮。
6.結紮頸內靜脈下端 將頸內靜脈下端與周圍組織充分游離，用彎血管鉗自頸內靜脈深部引入粗絲線，於鎖骨上1～2cm處兩道結紮後切斷，被切斷的靜脈上、下端，需用絲線再結紮兩道，以免結紮線脫落導致嚴重出血（）。
7.切除頸後三角區淋巴組織，將已切斷的胸鎖乳突肌及頸內靜脈向上翻起，暴露肩胛舌骨肌，在其肩胛端結紮切斷後翻起，沿鎖骨上緣，自下而上切除鎖骨上三角區內淋巴組織及脂肪組織。此時需將頸橫動脈結紮切斷以免出血。
然後，沿斜方肌前緣切除枕三角區的淋巴組織。於斜方肌前緣可見副神經，因廬神經周圍淋巴組織豐富，應予切除（）。
上述手術操作均沿椎前筋膜進行，將已分離之頸部肌肉、靜脈、淋巴結等向上翻起後，可見椎前筋膜及其深部的斜角肌、臂叢神經、膈神經等，術中應避免損傷。
8.頸動脈三角區的處理 頭頸部腫瘤最易發生頸動脈鞘周圍淋巴結轉移，因此該處淋巴結的切除應儘量徹底。將已切斷之胸鎖乳突肌及頸內靜脈等沿頸動脈鞘進行分離，向上至舌骨水平，向前至舌骨周圍諸肌，術時應避免損傷頸動脈及迷走神經。若轉移的淋巴結已與頸動脈粘連時，可沿動脈壁進行分離，以免剝破頸動脈壁（）。
9.頦下三角及頜下三角區的處理 沿下頜骨下緣，自下頜骨角至頸中線，切開深筋膜，於中線處，自上而下進行分離，清除頦下三角區淋巴結，使之與自下而上切除的頸部組織塊相連。切斷二腹肌，暴露頜下腺。將其與鄰近淋巴組織一起切除，頜下腺管用絲線結紮後切斷。切斷二腹肌時應避免將二腹肌後腹下之舌下神經損傷切斷（）。
10.切斷胸鎖乳突肌和頸內靜脈的上端 頸部各三角區的組織及淋巴結已大部游離後，於乳突尖下1～2cm處切斷、結紮胸鎖乳突肌，並分離、切斷、縫扎頸內靜脈上端，將頸部各三角區淋巴結切除（）。於頜下區至鎖骨上區放置一負壓引流管（）。縫合皮膚，加壓包紮傷口。
如根治性頸淋巴結切除術與全喉截除術同時進行，在頸淋巴組織塊取下後，即可開始行全喉截除術。
（二）功能性頸淋巴結切除術
1.切口 自患側下頜骨角外緣緣沿胸鎖乳突肌前緣向下至胸骨上窩處作弧形切口。如同時作雙側功能性頸淋巴結切除術，則對側作同樣弧形切口，兩弧形切口相連成“∪”型。
2.剝離皮瓣 自頸闊肌下分離皮瓣，向前至頸正中線，向後至斜方肌前緣。
3.結紮頸外靜脈 分離出胸鎖乳突肌上、下端，用兩根紗條穿過該肌的上、下端，將其向後牽拉。暴露和切斷結紮頸外靜脈。
4.清掃頸前各區淋巴組織 自鎖骨上方起向上分離出頸內靜脈和迷走神經，切斷肩胛舌骨肌，分開頸動脈鞘。在保留頸內動、靜脈、迷走神經前提下，自下而上清掃頸前各區的脂肪、淋巴組織、筋膜和間隙組織；直至頜下三角區，保留頜下腺、二腹肌和舌下神經。
5.清掃頸後各區淋巴組織 將胸鎖乳突肌拉向頸前，自鎖骨上窩向上清掃頸後各區的脂肪、淋巴組織和筋膜，保留頸橫動脈和副神經。
若對側亦需同時作功能性頸淋巴結切除術，則以相同手術步驟處理。亦可同時進行全喉切除術或喉咽癌切除等手術。
注意事項
1.頸內靜脈損傷或結紮線鬆脫 頸內靜脈管壁菲薄，分離應細緻，以免損傷而致嚴重出血。如靜脈壁剝破，應立即將破口之兩端壓迫，並作修補縫合。
頸內靜脈上、下斷端的結紮線脫落，除可導致嚴重出血外，還可能引起空氣栓塞。因此，頸內靜脈斷端，經絲線結紮後，應再用絲線縫扎兩道，以免結紮線脫落。
2.轉移性淋巴結與頸動脈粘連 如轉移性頸淋巴結與頸外動脈粘連，必要時可將頸外動脈結紮切斷，與頸淋巴結一併切除。由於結紮頸總動脈或頸內動脈後，可能導致偏癱，因此要十分慎重，一般不予結紮。有時可沿動脈管壁將粘連的淋巴結輕輕剝離切除。剝離時必須不使頸動脈剝破，但往往不能達到根治。
3.損傷舌神經、迷走神經、舌下神經、膈神經或臂叢 分離、結紮、切斷頸內靜脈時，注意不要將頸內靜脈後面的迷走神經與頸內靜脈一起被結紮、切斷。
於二腹肌後腹下方有舌下神經橫越，手術時不能將其誤認為二腹肌肌腱被切斷，以免引起同側舌肌萎縮和運動障礙。
清理頜下三角區時，在頜下腺附近可見舌神經，切斷頜下腺管時，須與舌神經區別。在清理頸後三角區時，應於椎前筋膜前進行，並不宜過深，以免損傷臂叢及膈神經。
4.皮瓣感染壞死 根治性頸淋巴結切除術後，如出現皮瓣感染壞死，可影響傷口癒合。壞死最易發生於皮瓣之尖端處。若剝離皮瓣時保留部分皮下脂肪，於手術過程中，經常用鹽水紗布保護皮瓣，則可減少損傷。壞死的皮瓣經妥善處理後，傷口多能逐漸癒合。如壞死面積較大，感染深入，有可能引起大出血，應特別注意。
5.淋巴液外漏 在切除鎖骨上三角區組織時不宜過低，以防損傷胸導管，因左側胸導管位置較右側淋巴導管高，損傷機會較右側多。如胸導管誤傷，可產生淋巴液外漏，術後傷口有大量淘米水樣滲出液漏出，應及時加壓包紮，套用抗生素和注意補液，數日內可封閉癒合。若滲出持續不停時，應重行手術尋找結紮。
6.出血 原發性出血多因手術時血管未紮緊或結紮線脫落引起，應重新結紮，術後應預防感染，以免並發繼發性出血。
7.縱隔氣腫、氣胸 於切除鎖骨上三角區淋巴組織時，分離位置不宜過低，以免誤傷胸膜，並發氣胸或縱隔氣腫。應及時與外科會診處理。
術後處理
1.套用抗生素，預防感染。
2.每日換藥一次，術後第2～3d拔除引流管，如傷口癒合良好，術後1周左右，可拆除縫線。
3.體力基本恢復後，應鼓勵做上肢運動，鍛鍊臂力，使因切斷副神經而產生的上肢運動障礙，及早代償。
