顳骨大部分切除術

顳骨大部分切除術

顳骨大部分切除術(或稱部分顳骨切除術)主要適用於腫瘤在顳骨內和內耳道以外,未向顱內及其周圍侵犯的病例。切除範圍包括外耳道、部分顳頜關節、乳突顳骨鱗部及岩部外1/2~2/3,僅保留部分內耳道、部分頸內動脈管和以內的岩尖部分(切勿損傷頸內動脈,否則有引起大出血的危險)

手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,述評,

手術名稱

顳骨大部分切除術

別名

顳骨次全切除術;次全顳骨切除術

分類

耳鼻喉科/內耳及聽神經、面神經手術/耳腫瘤與感音性聾的手術/中耳惡性腫瘤手術

ICD編碼

01.2501

概述

顳骨大部分切除術(或稱部分顳骨切除術)主要適用於腫瘤在顳骨內和內耳道以外,未向顱內及其周圍侵犯的病例。切除範圍包括外耳道、部分顳頜關節、乳突顳骨鱗部及岩部外1/2~2/3,僅保留部分內耳道、部分頸內動脈管和以內的岩尖部分(切勿損傷頸內動脈,否則有引起大出血的危險)。

適應症

顳骨大部分切除術適用於:
1.中耳乳突癌晚期,但仍局限於中耳乳突及顳骨內部分,無顱內或遠處轉移。
2.頸內動脈管無破壞者。
3.雖有面癱,但其他腦神經未受侵犯。
4.頸部無或有轉移淋巴結,但無廣泛粘連固定。可同時行根治性頸淋巴結廓清術。
5.全身情況良好,能耐受此手術者。

禁忌症

1.腫瘤侵犯岩尖,範圍超過蝶岩縫,頸內動脈管已被破壞。
2.除面癱外,其他腦神經也受侵犯,行部分顳骨切除難以奏效者。
3.頸部淋巴結廣泛轉移、固定粘連或有遠處轉移者。
4.全身情況差,不能耐受此手術者。

術前準備

1.詳細了解病情,病理證實為癌。
2.X線片、斷層片、CT檢查,有條件者應做MRI及數字血管減影造影,以明確腫瘤範圍和供瘤血管情況。
3.進行肝、腎功能,心電圖及血、尿、便檢查。
4.術前3d給抗生素類藥物預防感染;如有貧血應輸血糾正。
5.術前1d頭髮全剃光,耳顳部皮膚用75%乙醇消毒後,無菌敷料包紮待術。
6.術前有可能應行頸總動脈壓迫訓練1個月,以預防術中意外發生頸內動脈破裂,給予結紮。

麻醉和體位

1.麻醉 全身麻醉,氣管插管。
2.體位 仰臥偏頭位,患耳向上,頭稍高,墊圈固定,患側肩部稍墊高。

手術步驟

1.切口
切口進路選擇的原則是:手術野要足夠大,便於切除顳骨及完全切除腫瘤,能保存腦神經功能,不損傷頸內動脈、腦幹、海綿竇等重要部位,以及保證能一期癒合,不發生腦脊液漏(或能短期內停止腦脊液漏)。一般採用顳頸聯合切口,Y形或S形。Y形切口上端分支分別在耳前、後上5cm左右,2支交點在耳垂下,後支延長到頸部至舌骨平面,以便準備顯露頸內動、靜脈和第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ腦神經。
2.骨面剝離
切開皮膚、肌肉、筋膜和骨膜後,剝離骨膜,於軟骨部切斷外耳道並縫合,將整個耳廓和顳肌瓣全部向上懸吊,穿線固定於頭皮,顯露顳骨外部表面。
3.環鑽打開顱中窩
用切割鑽頭於顳線上部的顳骨鱗部約4cm×4cm範圍環鑽(近腦膜時用鑽石鑽頭),並撬起鱗骨片成顳窗顯露硬腦膜。沿顳骨軸周圍環形磨開,後方至乙狀竇,前方磨斷顴弓根。
4.切斷下頜髁狀突
分出髁狀突及其頸,用電鑽斷頸使髁狀突留於將被切除的顳頜關節內。
5.顯露乙狀竇及頸靜脈球
電鑽磨除乙狀竇前外壁及後部骨質,暴露乙狀竇前後硬腦膜3mm寬邊,磨除乳突尖及鼓骨,顯露頸靜脈球。
6.去除頸內動脈管,顯露頸內動脈
用鑽石鑽頭經過顳頜關節腔、顴弓根、顳骨鱗部及其深部,磨薄頸內動脈管骨質,切斷咽鼓管,用剝離器小心去除磨薄的頸內動脈管骨壁,顯露頸內動脈。如面神經未受到腫瘤破壞,可儘量保持面神經的連續性和完整性,給予分離並保護之。
7.分離硬腦膜,截斷岩錐
用骨衣剝離器由岩部分離其周圍硬腦膜;上部剝離岩骨頂之硬腦膜至蝶骨大翼,燒灼或結紮岩上竇,以完全松解小腦幕與岩嵴的附麗部;在後方仔細分離乙狀竇至頸靜脈孔邊緣。剝離顱後窩竇前硬腦膜至內耳道口周圍。前下方檢查頸內動脈完全與顳骨岩部分離。隨後在後方與上方拉開硬腦膜,於內耳道口處用電鑽橫行磨除、截斷岩錐。前方沿蝶骨大翼後將骨質切斷,與外側顴骨切斷處相連線。在操作過程中應絕對保護好頸內動脈、乙狀竇和頸靜脈球。
8.岩錐切除與頸部廓清
切斷岩部附麗部肌肉,包括:胸鎖乳突肌、二腹肌後腹和莖突舌骨韌帶、莖突下頜韌帶與莖突舌骨肌、莖突舌肌、莖突咽肌組成的Roilan束。將截斷的岩部向下壓並取出,如面神經已損壞,長度夠長者可以做面神經斷端吻合術,也可以取耳大神經做面神經移植術。如須做頸部廓清術,無須從岩部切斷頸肌附麗部,應將截斷的岩骨連同腮腺、頜下腺、附麗岩部的頸肌群和頸部結締組織及淋巴結作整塊切除,保留部分胸鎖乳突肌,用以保護頸內動脈。
9.填充術腔後縫合
徹底止血。如腦膜破裂套用闊筋膜或顳肌筋膜修補缺口,然後用顳肌瓣翻轉與頸部肌瓣翻轉縫合填充術腔,分層縫合軟組織,封閉外耳道成盲管狀,縫合皮下組織及皮膚前放皮管引流,傷口加壓包紮。

術中注意要點

1.本手術最關鍵的步驟是磨除骨質與分離腦膜、血管時,絕對不能損傷頸內動脈與腦幹,注意保護乙狀竇、頸靜脈球,頸內靜脈等大血管和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經。也要注意保護腦膜和大腦顳葉。
2.原則上要徹底切除腫瘤,但若腫瘤已侵犯到頸內動脈和大血管,影響此手術步驟與常規操作,手術應做適當改變,如腫瘤已侵犯乙狀竇壁時,要考慮乙狀竇結紮去除,可能影響手術遠期效果。
3.術中操作要精確細緻,不要損傷腦膜,如損傷腦膜應進行修補術。拉鉤(或腦壓板)也應儘量減少壓迫大腦顳葉,以免術後發生腦水腫等嚴重併發症。

術後處理

全麻醒時應將氣管內分泌物完全吸出,以預防肺部併發症。每日或隔日無菌操作下更換傷口敷料,術腔分泌物應勤做細菌培養。1周拆線。

述評

因為岩骨內及其周圍有重要的大血管和腦神經,術中要中斷或切除面神經和前庭神經部分,可造成周圍性面癱或眩暈。如有條件可行面神經移植術,可望面神經功能部分恢復,眩暈一般過一段時間後可以代償恢復。
有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經損傷時,可造成神經麻痹症狀。有時甚至可發生致命的嚴重併發症,如頸內動脈破損大出血,大腦損傷引起偏癱和失語症,腦幹生命中樞的損傷可導致死亡。常見的併發症有腦脊液漏、腦膜炎、腦炎。如局部傷口感染也有可能發生繼發性血管破損引起大出血的危險,應加嚴防。

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