陣發性室性心動過速

由心室異位激動引起的心動過速,起始和終止突然,頻率150~250次/分,規則,稱為陣發性室性心動過速,也稱為非持續性室性心動過速(NSVT),NSVT的定義:將頻率大於100次/分、持續時間小於30秒的連續3個或3個以上心室搏動(2014年歐洲心律學會/美國心律學會/亞太心律學會室性心律失常專家共識),若持續30秒以上稱為持續性室性心動過速。非陣發性室性心動過速(也稱為加速性室性自主心律):心率一般為55~110次/min,發作短暫,預後較好,極少發展為心室顫動,是一種良性心律失常。

陣發性室性心動過速多見於嚴重器質性心臟病,特別是急性心肌梗死,並發室壁瘤或心力衰竭的陳舊性心肌梗死,此外見於心肌病、急性心肌炎、Q-T間期延長綜合徵、電解質紊亂、低血鉀、洋地黃、奎尼丁、銻劑、酚噻嗪類藥物中毒、低溫麻醉、心臟手術及心臟導管檢查過程中,偶見於無器質性心臟病者。

基本介紹

  • 別稱:非持續性室性心動過速
  • 就診科室:心內科
  • 常見發病部位:心臟
  • 常見病因:嚴重器質性心臟病
  • 常見症狀:突然發作,心悸,氣短,胸悶,頭暈
病因,臨床表現,檢查,鑑別診斷,治療,

病因

心室內折返激動,心室內異位起搏點自律性增高,並行收縮和觸發活動4種。

臨床表現

陣發性室性心動過速突然發作。發作時心率不過快,無器質性心臟病者症狀輕微,可僅有心悸。有器質性心臟病且心室率較快時,由於心排血量降低,常有心悸、氣短、胸悶、頭暈,嚴重時可出現暈厥、心力衰竭、心絞痛、休克,少數可發展為心室撲動或心室顫動。聽診發現心率快,150~250次/分,心律規則或有輕度不齊,心尖部第一心音響度改變及大炮音,可有第一心音寬分裂,刺激迷走神經不能終止發作。

檢查

心電圖表現:
1.連續出現3次或3次以上室性異位搏動。
2.QRS波群寬大畸形,時限>0.12秒,T波與QRS波群主波方向相反。
3.如能發現P波,則P波頻率比QRS波群慢,且P波與QRS波群之間無固定關係。
4.有時室上性激動可下傳到心室,引起一次提早的正常QRS波群,稱心室奪獲。如心室奪獲時室性異位激動又幾乎同時激動心室,則產生室性融合波。心室奪獲和室性融合波的出現是診斷室速的有力證據。
5.QRS波形態與不發作時室早的形態一致。
6.雙向性室性心動過速表現為寬大畸形的QRS波群主波方向一上一下交替出現。
7.並行心律性室性心動過速為室上性心律和室性心動過速並行存在,心室率在70~140次/分,相鄰兩次發作的間歇期,是室性心動過速發作時最短R-R間期的整倍數,聯律間期不相等。

鑑別診斷

1.陣發性室上性心動過速伴室內差異性傳導
頻率常快於室速,若頻率>250/分,多見於室上速或預激綜合徵伴心房顫動;室上速伴差傳時QRS波寬度多<0.14s,而大多數室速則>0.14s;QRS波起始部分正常者提示室上速伴室內差異傳導;室上速伴室內差異性傳導時額面QRS電軸多為正常或右偏,而室速常為顯著左偏;室速時V1~V6導聯QRS主波全部向上或向下。
2.其他寬QRS的室上速
包括陣發性室上速伴原有束支傳導阻滯,心房撲動伴預激綜合徵的肯氏束2∶1或1∶1前向傳導等,要結合平時心電圖有無束支阻滯或預激圖形,有助於作出正確診斷。還可通過食管導聯尋找P波來協助診斷。

治療

1.藥物治療
原則:如不引起血流動力學異常,或蛻變為室顫,一般不適用抗心律失常藥物。
(1)利多卡因  作為首選藥物,首次靜脈注射,穩定後改口服藥物,大劑量可致心臟傳導阻滯。
(2)胺碘酮  不良反應有竇性心動過緩,Q-T間期延長,甲狀腺功能減退或亢進主要見於長期口服者。
(3)心律平  嚴重心功能不全、休克、竇房結病變禁用。
(4)慢心律  主要不良反應為胃腸道反應。
(5)索他洛爾  嚴重心功能不全者禁用。
(6)補鉀  低血鉀引起的室速,應同時補充鎂鹽。
2.體外除顫和消融治療
(1)同步直流電復律  藥物治療無效者,特別是在伴有明顯的血流動力學障礙的情況下,可用100~200J(焦耳)同步直流電復律。
(2)射頻消融治療  反覆發生的頑固性室速可在電生理標測下行射頻消融治療。成功率低,容易復發。
3.體內除顫和外科手術治療
(1)植入型心律轉復除顫器(ICD)  第3代ICD具有抗心動過緩起搏,低能量轉復,高能量除顫,及信息儲存等多項診斷與治療功能,藥物治療無效者可選用ICD,其效果也優於射頻消融和外科手術。
(2)外科手術  藥物難以控制,射頻消融不成功者,可考慮外科手術治療。根據心內膜或心外膜標測結果,確定室速的起源部位,然後採用局部切除術或局部冷凍術。很少使用。

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