視網膜色素

RP是Retinitis Pigmentosa的簡稱是視網膜色素性變的英文縮寫。視網膜色素變性是一種慢性、進行性、遺傳性，營養不良性視網膜退行性變。因為本病的預後不好，所以香港東方日報以“恐怖的視網膜色素病變”大標題和成因未明，無法醫治，不宜覺察，遺傳後代的小標題提醒人們注意視網膜色素變性的嚴重性。香港文匯報則以“視網膜眼疾勿作夜盲“的大標題和專家警告視網膜色素變性會不知不覺奪去視力的小標題下，警告人們要認識視網膜色素變性這種病對患者眼睛造成危害之大。色素性視網膜炎是一種遺傳性的，逐漸發展的疾病。視網膜上逐漸形成一種色素，妨礙視覺細胞（視網膜錐體細胞和桿狀細胞）接收和向大腦傳輸圖像。在最初發病時，患者在光線不足的條件下看不清東西。最後直至變為全盲。

基本介紹

• 中文名：視網膜色素
• 外文名：primary pigmentary degeneratio of the retina
• 患病率：1/3500
• 子女發病率：約50%

背景

原發性視網膜色素變性（primary pigmentary degeneratio of the retina）在歷史上曾稱為“視網膜營養不良”“桿體—錐體營養不良”。（歷史上的這種眼底病稱謂應該說更準確）。根據我國部分地區調查資料，群體患病率約為1/3500。視網膜色素變性是一種少見的遺傳性眼病。本病表現為慢性、進行性視網膜視桿細胞、視錐細胞變性，晚期波及黃斑、視神經最終可導致雙目失明。

視網膜色素變性分為顯性遺傳，子女發病率約50% ； 隱性遺傳子女發病率約25%。也有部分患者視網膜色素變性為性連鎖遺傳，此類型也分顯性和隱性。母親為基因攜帶者，本人不發病子女才會發病，這種類型視網膜色素變性多見於男性。

視網膜的一些感光細胞(視桿細胞)負責暗光下的視力。若視桿細胞逐漸變性，患者在暗光環境下視力明顯減退(夜盲)。夜盲症狀常在兒童期即出現，隨時間發展，可出現進行性周邊視野缺失。在晚期病例中，可僅殘存一個小的中心視野(管狀視野)。

病理改變

病因學

對於本病的發病機理國內外眼科醫學界基礎理論研究學者，近半個世紀以來進行了多角度、全方位的探索，派生出多種學說。譬如基因學說解釋：本病為遺傳性疾病。其遺傳方式有常染色體隱性、顯性與性連鎖隱性三種。以常染色體隱性遺傳最多；顯性次之；性連鎖隱性遺傳最少。目前認為常染色體顯性遺傳型至少有兩個基因座位，位於第一號染色體短臂與第三號染色體長臂。性連鎖遺傳基因位於X染色體短壁一區一帶及二區一帶等。某種酶缺陷學說：根據電鏡、組織化學、電生理、眼底血管螢光造影等檢查資料推測，認為本病的發生，主要由於視網膜色素上皮細胞對視細胞外節盤膜的吞噬、消化功能衰退，致使盤膜崩解物殘留、規程形成一層障礙物，妨礙營養物質從脈絡膜到視網膜的轉動，從而引起視細胞的進行性營養不良及逐漸變性和消失。這個過程已在一種有原發性視網膜色素性的RCS鼠視網膜中得到證實。至於色素上皮細胞吞噬消化功能衰竭的原因。可能與某些酶的缺乏有關。免疫學研究學者的認為，本病患者體液免疫、細胞免疫均有異常，玻璃體內有激活的T細胞、B細胞與巨噬細胞，視網膜色素上皮細胞表達HLA-DR抗原，正常人則無此種表現。同時也發現本病患者有自身免疫現象，但對本病是否有自身免疫病尚無足夠依據。在生理生化方面，發現本病患者有自身免疫現象，但對本病是否有自身免疫疾病尚無足夠依據。在代謝方面，發現本病患者脂質代謝異常，視網膜中有脂褐質的顆粒積聚；鋅、銅、硒等微量元素及酶代謝亦有異常。綜上所述，本病可能存在著多種不同的發病機理。

以RP的“脈絡膜微循環異常”一元化學說可以解釋RP所有臨床症狀（夜盲、視野縮小、視力減退）也可以解釋電腦視野檢測、彩色眼底照相檢測結果。還可以通過視網膜電圖（F-ERG）、眼電圖（EOG）、視覺誘發電位（P-VEP）檢測客觀的了解脈絡膜微循環異常所波及部位的重點是視網膜、黃斑、還是視神經。約70%患者有家族史，即使沒有家族史的散髮型也與基因變異有關，在這一點上學術界主流觀點完全一致，沒有任何分歧。眾所周知腦血管栓塞會導致肢體偏癱；冠狀血管供血不足會引起心絞痛、心肌梗塞甚至猝死，而為數眾多的眼科醫生卻逆向思維固執的認為先是視網膜色素上皮細胞吞噬功能異常，導致視桿、視錐細胞結構紊亂變性壞死。甚至認為這些視細胞觸發了生物死亡程式導致了集體凋亡。而後脈絡膜血管廢用性萎縮。（好比說人死亡了，身邊擺放的牛奶，麵包沒有人食用，腐爛了）。我們理解RP基因首先作用（表達）在脈絡膜血管壁上，導致正常的窗孔樣結構（這種微細結構形態特點有利於營養物質的輸送）閉塞，而後血管進行性萎縮血流量減少。下面的標本病理切片也證實了這一點。國內彩色多普樂研究學者量化到：RP患者的血管直徑比正常人細36%；血流速度慢44%；最為恐怖的是血流量比正常人少76% 。每一個視網膜色素上皮細胞肩負著每天吞噬2000-3000個盤膜的重任，任務的完成需要能量；我們每個人擁有約1.2億視桿細胞，約650萬視錐細胞。其密度為150000個/mm2可以想像它們是何等精緻與弱小。這些視細胞的數目終身是恆定的，不能再生。它們每天需要脈絡膜血管為其源源不斷輸送各類營養物質自我更新，維持正常的生理功能。視網膜的厚度僅有0.2-0.3mm由外向內分為十層，外五層統稱為外層、內五層統稱為內層。外五層完全依賴脈絡膜血管輸送能量來源。視網膜色素上皮細胞位於視網膜的第一層，視桿細胞、視錐細胞位於視網膜的第二層也就是說它們均屬於外五層範疇。不難想像長期持續性的脈絡膜血流量減少的嚴重後果。站在眼微循環學說的角度我們理解視網膜色素變性由最初的夜盲發展到視野縮小、視力下降最終的視功能喪失，應該屬於營養不良綜合症。

病理改變

臨床得到的標本均為晚期病例。光學顯微鏡下所見的主要改變為視網膜神經上皮層、特別桿細胞的進行性退變，繼以視網膜由外向內各層組織的逐漸萎縮，伴發神經膠質增生。色素上皮層也發生變性和增生，可見色素脫失或積聚，並向視網膜內層遷徙。視網膜血管壁發生玻璃樣變性而增厚，甚至管腔完全閉塞。脈絡膜血管可有不同程度硬化，毛細血管完全或部分消失。視神經可完全萎縮，視盤上常有神經膠質增生，形成膜塊，與視網膜內的膠質膜相連線。檢眼鏡下所見視盤的蠟黃色，一般認為與此有關。（如果不是RP患者，眼科醫生做眼底檢測時發現視盤呈蠟黃色就會明確診斷為“缺血性視乳頭病變”）耐人尋味的是RP患者以上的病理性損害特點，足以證實RP與脈絡膜微循環密切相關。而目前學術界主流的研究思路卻忽視了如此重要的中間環節。

臨床表現

1、症狀與功能改變

⑴夜盲：為本病最早出現的症狀，常始於兒童或青少年時期，且多發生在眼底有可見改變之前。開始時輕，隨年齡增生逐漸加重。極少數患者早期亦可無夜盲主訴。

⑵暗適應檢查：早期錐細胞功能尚正常，桿細胞功能下降，使桿細胞曲線終未閾值升高，造成光色間差縮小。晚期桿細胞功能喪失，錐細胞閾值亦升高，形成高位的單相曲線。

⑶視野與中心視力：早期有環形暗點，位置與赤道部病變相符。其後環形暗點向中心和周邊慢慢擴大而成管狀視野。中心視力早期正常或接近正常，隨病程發展而逐漸減退，最終完全失明。

⑷視覺電生理：ERG無電位反應，尤其a b波熄滅是本病的典型改變，其改變常早於眼底出現異常。EOG 暗谷、光峰趨於平坦，Arden比值明顯異常。即使在早期，當視野、暗適應、甚至ERG等改變尚不明顯時已可查出。故EOG對本病診斷比ERG更為靈敏。（需要重點提出的是視覺誘發電位即 P-VEP，該項檢測是在後枕部安置的電極，如果多通道：全視野、周邊視野、中心視野都記錄不到p100波就意味著視網膜色素變性患者的病情不僅僅是視網膜視桿、視錐細胞變性的問題而是波及到視神經傳導通路，不論有多少視力都危在旦夕）。

⑸色覺：多數患者童年時色覺正常，而後漸顯異常。典型改變為藍色盲，紅綠色覺障礙較少。（黃斑是負責色覺功能的，色覺異常意味著黃斑功能減退）。

2、眼底檢查所見 本病早期雖已有夜盲，眼底可完全正常。俟後隨病程進展而漸次出現眼底改變。典型的改變有：

視網膜色素性變

⑴視網膜色素沉著：始於赤道部，色素呈有突的小點，繼而增多變大，呈骨細胞樣，有時呈不規則的線條狀，圍繞赤道部成寬窄不等的環狀排列。色素多位於視網膜血管附近，特別多見於靜脈的前面，可遮蓋部分血管，或沿血管分布，於血管分支處更為密集。以後，色素沉著自赤道部向後極和周邊逐漸擴展，最後布滿整個眼底。在此同時，視網膜色素上皮層色素脫失，暴露出脈絡膜血管而呈豹紋狀眼底。晚期脈絡膜血管亦硬化暴露，呈黃白色條紋。玻璃體混濁，呈點狀、線狀、絮狀混濁。

⑵視網膜血管改變：血管一致性狹窄，隨病程進展而加重，尤以動脈為顯著。在晚期，動脈成細線狀，於離開視盤一段距離後即難以辨認而似消失，但不 變成白線，亦無白鞘包繞。

⑶螢光血管眼底造影所見：背景螢光大片無螢光區，提示脈絡膜毛細血管層萎縮。視網膜血管可有閉塞，有時還可見到後極部或周邊部斑駁狀螢光斑。

3、特殊臨床類型

⑴單眼性原發性視網膜色素變性：非常罕見。診斷為本型者，必須是一眼具有原發性視網膜色素變性的典型改變，而另眼完全正常（包括眼電生理檢查），經五年以上隨訪仍未發病，才能確定。此型患者多在中年發病，一般無家族史。

⑵象限性原發性視網膜色素變性：亦甚少見。特點為病變僅累及雙眼同一象限，與正常區域分界清楚。有相應的視野改變，視力較好，ERG為低波。螢光造影顯示病變區比檢眼鏡下所見範圍大。本型常為散發性，但也有常染色體顯性、隱性與性連鎖隱性遺傳的報告。

⑶中心性或旁中心性原發性視網膜色素變性：（有時被命名為“錐體細胞營養不良”）亦稱逆行性視網膜色素變性。初起即有視力減退與色覺障礙。眼底檢查可見黃斑部萎縮病變，有骨細胞樣色素堆積，ERG呈低波或熄滅。早期以視錐細胞損害為主，後期才有桿細胞損害。晚期累及周邊部視網膜，並出現血管改變。

⑷無色素性視網膜色素變性：是一種具有典型視網膜色素變性的各種症狀和所有相關檢測異常。檢眼鏡下亦有整個眼底灰暗、視網膜血管變細、晚期視盤蠟黃色萎縮等改變，無色素沉著，或僅在周邊眼底出現少數幾個骨細胞樣色素斑，故稱為無色素性視網膜變性。有人認為本型是視網膜色素變性的早期表現，病情發展後仍會出現典型的色素。因此不能構成一單獨臨床類型。但亦確有始終無色素改變者。本型遺傳方式與典型的視網膜色素變性相同，有顯性、隱性、性連鎖隱性遺傳三型。

鑑別診斷

根據上述病史、症狀、視功能及檢眼鏡檢查所見，診斷並無太大困難。但當與一些先天生或後天性脈絡膜視網膜炎症後的繼發性視網膜色素變性注意鑑別。

先天性梅毒和孕婦在妊娠第3個月患風診後引起的胎兒眼底病變，出生後眼底所見與本病幾乎完全相同，ERG、視野等視功能檢查結果也難以區分。只有在確定患兒父母血清梅毒反應陰性及母親妊娠早期無風疹病史後，才能診斷為原發性色素變性。必要時還需較長時間隨訪觀察，先天性繼發性色素變性在出生時即已存在，病情靜止。

後天性梅毒和某些急性傳染病（如天花、麻疹、猩紅熱、流行性腮腺炎等），均可發生脈絡膜視網膜炎，炎症消退後的眼底改變，有時與原發性色素變性類似。當從病史、血清學檢查以及眼底色素斑大而位置較深、形成不規則（非骨細胞樣）、有脈絡膜視網膜萎縮斑、視盤萎縮呈灰白色（不是蠟黃色）、夜盲程度較輕等方面加以鑑別。

治療措施

文獻中有試用血管擴張劑、維生素A及B1、組織療法、各種激素、中草藥、針炙等方法，或可避免視功能迅速惡化。

1、遮光眼鏡片之選用 強光可加速視細胞外節變性，所以必須戴用遮光眼鏡。鏡片的顏色從理論上說，應採用與視紅同色調的紅紫色，但有礙美容用灰色，陰天或室內用0～1號；晴天或強光下用2～3號灰色鏡片。深黑色墨鏡並不相宜。綠色鏡片禁用。

2、避免精神過度緊張 過度緊張時體液內兒茶酚胺（catecholamine）血管緊張素分泌增加，脈絡膜血管因此收縮而處於低氧（hypoxia）、低能狀態，使視細胞變性加劇。我國傳統的氣功（靜功），能以自己的意志提高大腦皮層及機體各器官的活動，如持之以恆，對防止本病視功能迅速惡化方面可能有益。

3、在長達27年的理論探討及手術臨床實踐中獲取大量的複查病例資料證實：採用自體血管取材側枝循環建立手術，增加眼底供血可以幫助那些處在營養不良階段的視桿、視錐細胞恢復功能，早期、中期患者可以達到控制、改善病情的目的。晚期患者可以控制病情進展、延緩失明。

併發症

後極性白內障是本病常見的併發症。一般發生於晚期、晶體混濁呈星形，位於後囊下皮質內，進展緩慢，最後可致整個晶體混濁。約1%～3%病例並發青光眼，多為開角，閉角性少見。有人從統計學角度研究，認為青光眼是與本病伴發而非併發症。約有50%的病例伴有近視。近視多見於常染色體隱性及性連鎖性隱性遺傳患者。亦可見於家族中其他成員。聾啞病兼患本病者亦高達19.4%。視網膜與內耳Corti器官均源於神經上皮，所以二者的進行性變性可能來自同一基因。

色素變性與耳聾不僅可發生於同一患者，也可分別發生於同一家族的不同成員，但二者似乎不是源於不同基因，可能為同一基因具有多向性所致。本病可伴發其他遺傳性疾病，比較常見者為間腦垂體區及視網膜同時罹害的Laurence-Moon-Bardt-Biedl綜合徵。典型者具有視網膜色素變性、生殖器官發育不良、肥胖、多指（趾）及智慧型缺陷五個組成部分。該綜合徵出現於發育早期，在10歲左右（或更早）已有顯著臨床表現，五個組成部分不是具備者，稱不完全型。。

預後

本病性連鎖遺傳患者發病早、病情重，發展快，預後極為嚴重。顯性遺傳患者偶爾亦有發展至一定程度後趨於靜止者，故預後相對地優於隱性遺傳型。本病隱性遺傳者，其先輩多有近親聯姻史，禁止近親聯姻可使本病減少發生約22%。另外，隱性遺傳患者應儘量避免與本病家族史者結婚，更不能與也患有本病者結婚。