視神經脊髓炎

視神經脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是視神經與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。該病由Devic(1894)首次描述,其臨床特徵為急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明,在其前或其後數日或數周伴發橫貫性或上升性脊髓炎,後來本病被稱為Devic病或Devic綜合徵。資料顯示NMO占所有脫髓鞘病的1%-22%,在西方國家比例偏低,在非高加索人比例偏高。

2018年5月11日,國家衛生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》,視神經脊髓炎被收錄其中。

基本介紹

  • 西醫學名:視神經脊髓炎
  • 英文名稱:neuromyelitis optica,NMO
  • 所屬科室:內科 - 神經內科
  • 是否進入醫保:是
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疾病分類

視神經脊髓炎

(1)單時相病程NMO:占10-20%,歐洲相對多見,病變僅限於視神經和脊髓,視神經炎多為雙側同時受累與脊髓炎同時或相近(1 月內)發生,神經功能障礙常較復髮型 NMO 重。但是生存期較長。
(2)復髮型 NMO:占80%-90%,亞洲相對多見,初期多表現為單純的孤立視神經炎或孤立脊髓炎,僅約10%的患者首次發病視神經脊髓同時受累。
(3)進展型NMO :少見。

視神經脊髓炎譜系疾病

有一些發病機制與NMO類似的非特異性炎性脫髓鞘病,其NMO-IgG陽性率亦較高。 Wingerchuk 將其歸納並提出了視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica Spectrum disorders,NMOSDs)概念。 2010年歐洲神經病學聯盟(EFNS)將 NMOSDs明確定義,特指一組潛在發病機制與NMO 相近,但臨床受累局限,不完全符合NMO診斷的相關疾病。
(1)2010 EFNS NMOSDs
①受累部位局限的類型,如長節段橫斷性脊髓炎(1ongitudinally extensive transverse myelitis,LETM)、復發性孤立性視神經炎(recurrent isolated optic neuritis,RION)和雙側視神經炎(bilateraloptic neuritis,B0N)。
②在器官特異性或非器官特異性自身免疫疾背景下發生的 NMO。
③伴有症狀性或無症狀性腦內病灶的不典型病例。
④亞洲國家的視神經髓型 MS(optic-spinal MS,OSMS)。
(2)2007 Wingerchuk NMOSDs
① NMO。
② 病變限定於視神經和脊髓。
a) 特發性單時相或復發性長節段橫慣性脊髓炎(MRI病灶≥ 3個椎體節段)。
b)視神經炎:復發性視神經炎或同時發生的雙側視神經炎。
③亞洲類型的視神經脊髓型多發性硬化(OSMS)。
④視神經炎或長節段橫慣性脊髓炎合併自身免疫性疾病。
視神經炎或脊髓炎合併 NMO 特徵的顱內病灶(下丘腦、胼胝體、腦室周邊及腦幹)。
一項研究表明,橫貫性脊髓炎NMO-IgG陽性患者有55%在1年內脊髓炎復發或發展為NMO。

病因及發病機制

病因尚不清楚。
AQP4是中樞神經系統主要的水通道蛋白,位於星形膠質細胞的足突上,AQP4是NMO-IgG的主要目標,這解釋了NMO的病灶主要位於視神經及脊髓。AQP4抗體通過血腦屏障中可通過的部分進入中樞神經系統,立即遇到星形膠質細胞並導致細胞依賴的細胞毒性反應,星形膠質細胞足突被NMO-IgG和補體降解,繼而活化的巨噬細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞一起產生細胞因子、氧自由基等造成血管和實質損傷,最終導致包括軸索和少突膠質細胞在內的白質和灰質的損傷。
家族性NMO病例少見,在所有確診NMO中少於3%。人白細胞抗原DPB1*0501(亞洲人群)及 DRB1*0301(高加索人群)與NMO易感性相關。說明遺產因素在NMO發病中有一定作用。

病理生理

NMO病變主要累及視神經、視交叉和脊髓(胸段與頸段)。其病理改變與NMO患者的生存期有關。

脊髓病理

(1)大體病理:一般多個脊髓節段受累,通常可從胸髓波及至頸髓或腰髓。早期致死性病例可見脊髓發生腫脹和軟化;生存期較長的患者,脊髓可發生皺縮。
(2)顯微鏡下病理:脊髓腫脹軟化部位鏡下可見病變累及脊髓灰質和白質,壞死組織呈灶狀或融合成片狀,可見小的囊腔形成,軸索和神經細胞丟失,中性粒細胞浸潤,毛細血管增生,可見血管周圍淋巴細胞袖套樣浸潤;其他部位的脊髓可見散在或融合成片的脫髓鞘改變。脊髓皺縮部位可見空腔形成,間質明顯增生,上行及下行神經纖維束Wallerian變性。

視神經病理

視神經炎症包括淋巴細胞、巨噬細胞、單核細胞浸潤,及血管炎症。長時間後可見壞死及空洞形成,血管內皮細胞增殖,神經膠質細胞增生或損失,視神經及視交叉脫髓鞘。逆行性軸索損傷導致視網膜神經纖維層丟失。

其他

部分NMO患者中樞神經系統的其他部位,如腦幹、腦室周圍、半卵圓中心白質等可出現類似經典MS樣的脫髓鞘病灶。

臨床表現

有限流行病學資料顯示,NMO的患病率是0.3-4.4/100,000,年發病率是0.05–0.4/100,000。男女均可發病,單時相 NMO 男女患病比率相等,復髮型 NMO 女性發病顯著高於男性,女性/男性患病比率約為 9-12:1。平均發病年齡 30-40歲,約 10%的 NMO 患者發病年齡小於 18歲。
NMO 主要有視神經和脊髓兩大組症候,部分患者合併有腦幹損害症狀。大約一半的病人以孤立視神經炎起病,其中20%的病人雙側視神經炎;一半的病人以孤立的脊髓炎起病;10%的病人視神經及脊髓同時受累。

視神經症候

眼痛、視力下降或失明、視野缺損。可單眼、雙眼間隔或同時發病。

脊髓症候

以橫慣性脊髓損害較為多見,包括有脊髓相應病變平面以下傳導束型深淺感覺、運動障礙及膀胱直腸功能障礙,神經根性疼痛、痛性痙攣,Lhermitte征,高頸段受累者可出現呼吸肌麻痹症候。

腦幹症候包括

①頑固性呃逆、噁心、嘔吐等延髓頸髓交界區受累症狀,此表現在NMO 中相對特異,有些病例為唯一首發表現。②間腦病變可出現嗜睡、睏倦、低鈉血症等。

輔助檢查

磁共振成像(MRI)

1.頭顱 MRI:許多NMO患者有腦部病灶,大10%約的NMO患者腦部病灶與MS一致。其分布多與AQP4高表達區域相一致,而不符合MS的影像診斷標準。特徵性病灶位於下丘腦、丘腦、三腦室、導水管、橋腦被蓋及四腦室周圍。延髓病變,常與頸髓病灶相延續。病變往往不強化。
此外假瘤樣脫髓鞘和可逆性後部白質腦病亦可見於患者。
2.眼部 MRI:急性期可見視神經增粗、腫脹,呈長T1、長T2信號,可見“軌道樣”強化。通常雙側視神經均有異常,視交叉及視覺傳導通路上可見異常。
3.脊髓 MRI:病變常累及 3 個或 3 個以上椎體節段,為NMO 最具有特異性的影像表現。NMO 以頸段或頸胸段同時受累最為多見,病變可向上延伸至延髓下部。病變多位於脊髓中部,累及大部分灰質和部分白質。急性期多伴有脊髓腫脹並可見強化。疾病後期部分病例脊髓變細、萎縮、中心空洞形成。

腦脊液檢查

急性期腦脊液中性粒細胞和嗜酸性粒細胞增多較常見,約13-35%患者細胞數大於 50/mm3。46-75%患者腦脊液蛋白升高。小於30%的NMO患者腦脊液寡克隆區帶可陽性。

血清 NMO-IgG

NMO-IgG是NMO的免疫標誌物,是鑑別NMO與MS的重要參考依據之一,需反覆檢測。此外,NMO 患者 NMO-IgG 強陽性其復發可能性較大,其滴定度有可能作為復發與治療療效的評價指標。實驗方法不同陽性率不同,NMO患者血清 NMO-IgG陽性率大約50-75%。最敏感的方法是細胞轉染免疫螢光法。

血清自身抗體

約 40-60%的 NMO 患者可伴有其他自身免疫疾病抗體陽性。如抗核抗體、抗 SSA/SSB抗體、抗心磷脂抗體,甲狀腺相關抗體,乙醯膽鹼受體抗體等。

神經眼科檢查

1.視敏度:80%以上NMO患者僅為 20/200 或更差,超過30%的患者無光感;第一次發病後30%患者的視力低於20/200;病程 5 年以上的 NMO 患者,有一半患者單眼視敏度低於 20/200,其中 20%的患者為雙眼視敏度降低。
2.視野檢查: NMO患者可有中心及外周視野缺損。
3.視網膜厚度(OCT):NMO 患者視網膜神經纖維層(RNFL)明顯缺失,平均減少厚度約為30-40UM,而MS平均減少厚度為20-30 UM。Ratchford等人發現NMO相關神經炎首次發作時RNFL減少31 UM,以後每次發作減少10 UM。RNFL與視力、視野、功能缺損、疾病進程相關。 平均RNFL低於70 UM時將會發生失明。
4.視覺誘發電位(VEP):多數患者有 VEP 異常,主要表現為 P100 潛時延長、波幅降低或P100引不出。部分患者可發現亞臨床病灶。

診斷及鑑別診斷

診斷

我國專家推薦使用 2006年Wingerchuk 修訂的 NMO 診斷標準,其敏感性和特異性分別為 87.5%和 83.3%。如下:
(1)必備條件(下列每項至少有 1次發作)①視神經炎 ②橫貫性脊髓炎。
(2)支持條件(至少兩項)①MRI:正常或病變不符合多發性硬化影像學診斷標準。②脊髓 MRI:病灶超過 3個脊椎節段。③血清 NMO-IgG陽性。
具備必要全部條件和支持條件中的2條,即可診斷NMO。

鑑別診斷

1.多發性硬化 鑑別要點如下
鑑別特點
NMO
MS
流行病學
男:女比例
1:(5-10)
1:(2-3)
發病年齡
30-40歲
20-40歲
病程
類型
復髮型,早期復發率高
復發-緩解型
病情
嚴重,不完全恢復
較輕,恢復較好
永久性殘疾
和復發相關
通常在進展期
臨床表現
受累部位
視神經和脊髓
視神經、脊髓、小腦、腦幹、大腦半球
脊髓炎
ACTM,累及延髓導致頑固性噁心、呃逆或呼吸衰竭
APTM
視神經炎
嚴重,雙側同時或相繼快速發生
輕或中度
腦部症狀
可以(腦病,下丘腦功能障礙)
常有(復視、核間性眼肌麻痹、偏身感覺障礙或無力)
輔助檢查
脊髓MRI
超過3個或更多脊髓階段、灰質中央或整個脊髓橫斷面、伴腫脹和扎增強
少於2個脊髓階段、非對稱性偏心分布,累及脊髓後部、沒有或很少腫脹
腦部MRI
MRI正常或不符合MS特徵(環繞腦室管膜周圍區域)融合、線樣病灶
腦室旁、近皮層、幕下、長軸垂直於腦室壁的圓形結構
腦脊液
細胞增多,大於50X10∧6/L、中性粒細胞為主、蛋白升高常見、OCB陰性,IgG指數升高少見
細胞增多不常見、單核細胞為主、蛋白升高不常見、OCB陰性,IgG指數升高
血清NM0-IgG
常見
罕見
合併自身抗體或
常見
罕見
(2)視神經炎:多損害單眼,而NMO常兩眼先後受累,並有脊髓病損或明顯緩解-復發。
(3)急性脊髓炎:起病急,癱瘓呈橫貫性脊髓損害表現,病程中無緩解復發,也無視神經損害表現。
(4)Leber 視神經病、亞急性壞死性脊髓病、亞急性聯合變性、脊髓硬脊膜動靜脈瘺、梅毒性視神經脊髓病、脊髓小腦性共濟失調、遺傳性痙攣性截癱、脊髓腫瘤、脊髓血管病、熱帶痙攣性癱瘓、肝性脊髓病,某些結締組織病,如系統性紅斑狼瘡、白塞氏病、乾燥綜合症、系統性血管炎等伴發的脊髓損傷,也應注意與 NMO 相鑑別。

治療

急性發作/復發期治療

1.糖皮質激素
最常用一線治療方法,抑制炎症反應,促進白細胞凋亡及抑制多形核白細胞遷移,可減輕疾病的炎性活動及進展,保護神經功能。套用原則是:大劑量,短療程,減藥為先快後慢,後期減至小劑量長時間維持。
具體方法:甲潑尼龍1g,靜滴1/日×3-5天, 500mg靜滴1/日×3天, 240mg靜滴 1/日×3天,120mg 靜滴 1/日×3 天,60mg 口服後緩慢階梯減量至小劑量長時間維持。對激素依賴性患者,激素減量過程要慢,可每周減5mg,至維持量(每日 2-4片),小劑量激素須長時間維持。
激素有一定副作用,電解質的紊亂,血糖、血壓、血脂異常,上消化道出血,骨質疏鬆,股骨頭壞死,脂肪重新分布等。激素治療中應注意補鉀、補鈣,套用抑酸藥。
2.血漿置換(plasma exchange,PE)
與血漿中的自身抗體、補體及細胞因子等被清除有關。對於症狀較重及糖皮質激素治療無效的患者有一定效果。用激素衝擊治療無效的 NMO 患者,用血漿置換治療約 50%仍有效。經典治療方案通常為在 5-14 天內接受 4-7 次置換,每次置換約 1-1.5 倍血漿容量。一般建議置換 3-5 次,每次血漿交換量在 2-3L,多數置換 1-2 次後見效。
3. 靜脈注射大劑量免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIg)
可用於急性發作,對激素反應差的患者。用量為0.4g/kg/d,靜滴,一般連續用 5天為一個療程。
4. 激素聯合其他免疫抑制劑
激素衝擊治療收效不佳時,尤其合併其他自身免疫疾病的患者,可選擇激素聯合其他免疫抑制劑治療方案。如聯合環磷醯胺治療,終止病情進展。

緩解期預防性治療

經過急性期的治療,NMO 多數都可轉入緩解期,突然停藥或治療依從性差都極易導致 NMO 復發。對於急性發作後的復髮型 NMO 及NMOSDs 同時合併血清 NMO-IgG 陽性者應早期預防治療。目前的方案有硫唑嘌呤,嗎替麥考酚酯,美羅華,米托蒽醌,環磷醯胺,甲氨蝶呤,靜脈注射免疫球蛋白及強的松。硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯與利妥昔單抗是最常用的長期預防性藥物。
干擾素、那他珠單抗及芬戈莫德可能會使NMO病情加重。
1.硫唑嘌呤
硫唑嘌呤完全起效需4-6個月,在完全起效前可合用小劑量激素。對於AQP4抗體陽性患者應長期套用免疫抑制劑,以防止復發。
用法:按體重 2-3mg/(kg.d)單用或聯合口服潑尼松〔按體重1mg/(kg.d)〕,通常在硫唑嘌呤起效後將潑尼松漸減量。對於AQP4抗體陽性患者應長期套用免疫抑制劑,以防止復發。
副作用:發熱、噁心、嘔吐、白細胞降低、血小板減少、胃腸道、肝功能損害、肌痛、感染、輕度增加罹患腫瘤風險等。在用藥治療初期應每周監測血常規,其後可改為每2周一次,穩定後 1-2月複查一次,並應保證每 2-3個月複查肝功能。
2. 嗎替麥考酚酯
通常用於硫唑嘌呤不耐受患者的治療。1~3g/d,口服。常見的副作用有胃腸道症狀和增加感染機會。
3.利妥昔單抗
利妥昔單抗是特異性針對 CD20 的單克隆抗體,能夠有效減滅 B 淋巴細胞,從而達到治療目的。優點是起效快(2周內完全起效),每六個月輸液2次。

對症及康復治療

通過支持治療,可以使患者的功能障礙得到改善並提高其生活質量。目前,尚無專門針對NMO 的對症支持治療相關研究發表,大多數治療經驗均來自對 MS 的治療。
1.痛性痙攣 可套用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。對比較劇烈的三叉神經痛、神經痛,還可套用普瑞巴林。
2.慢性疼痛、感覺異常等 可用阿米替林、選擇性去甲腎上腺素再吸收抑制劑(SNRI)、去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺能抗抑鬱劑( NaSSA)、普瑞巴林等藥物。
3.抑鬱焦慮 可套用選擇性5羥色胺再吸收抑制劑(SSRI)、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導治療。
4.乏力、疲勞 可用莫達非尼、金剛烷胺。
5.震顫 可套用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。
6.膀胱直腸功能障礙 尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪等;尿瀦留應間歇導尿,便秘可用緩瀉藥,重者可灌腸。
7.性功能障礙 可套用改善性功能藥物等。
8.認知障礙 可套用膽鹼酯酶抑制劑等。
9.行走困難 可用中樞性鉀通道拮抗劑。
10.下肢痙攣性肌張力增高 可用巴氯芬口服,重者可椎管內給藥,也可用肉毒毒素A。
11.肢體功能訓練 在套用大劑量糖皮質醇激素時,不應過多活動,以免加重骨質疏鬆及股骨頭負重。當減量到小劑量口服時,可鼓勵活動,進行相應的康復訓練。

疾病預後

Ghezzi A等人報導NMO年復發率1.3 ± 1.2,發病5年、10年、15年達到EDSS3.0分的比例分別是65%, 82% 及 86%;達到EDSS6.0的比例分別是42%, 53 % 及69% ;達到EDSS10.0的比例分別是8%, 12% 及23%。達到EDSS3.0與發病年齡、第一次發作與第二次發作時間間隔及復發率相關。達到EDSS6.0與發病時基礎EDSS分數及復發率相關。復髮型 NMO 的相關危險因素包括女性、發病年齡較晚、首次發作脊髓炎時運動障礙不重、伴發自身免疫疾病、疾病最初兩年復發頻率高。

疾病護理

視神經脊髓炎病程長,易復發,患者及家屬應當明白堅持服藥的重要性,提高用藥的依從性。儘量避免誘發因素,如感冒、發熱、感染、生育、外傷、寒冷、拔牙、過勞和精神緊張,不能隨意進行疫苗接種,加強肢體功能鍛鍊以保持活動能力。以心理康復為指導,功能康復為核心,增強患者戰勝疾病的信心,從而最大限度地提高患者的生存質量。

心理護理

傾聽患者訴說,體會患者的處境和感受,了解其心理狀態,使患者樹立戰勝疾病的信心和勇氣,使患者在積極氣氛中產生樂觀的態度,以積極的情緒接受治療。

安全護理

NMO患者可能存在功能缺損,如視力障礙,肢體無力等。易發生碰傷、跌傷和墜床等意外。因此,病房內布局要安全合理,光線充足,地面平坦、清潔無積水,無阻礙物,浴室內設有扶手,患者床兩側安放防護架,降低床的高度,不穿拖鞋,穿平底鞋或防滑鞋。

藥物護理

遵醫囑按時規律服藥,不能隨意減量或停用。

飲食護理

避免粗纖維和熱燙堅硬食物及刺激性食物,進食低脂、高蛋白、富含維生素及含鉀高、鈣高的飲食,同時以含豐富亞油酸的食物為宜。多飲水,多食肉類、蔬菜與水果,以增加蛋白質和維生素的攝入。

預防感染護理

①預防肺部感染 癱瘓患者長期臥床,活動量減少,抵抗力低下,極易並發肺部感染,要經常鼓勵和協助患者翻身及拍背,2 h/次,拍背時由下向上,2-3 min/次,右側臥位時拍左側,左側臥位時拍右側,能避免分泌物淤積在下呼吸道,有利分泌物的排出,防止墜積性肺炎的發生。保持口腔清潔,每日至少刷牙或口腔護理2次。保持室內清潔和空氣流通,定期空氣消毒,房間地面及物品表面用O.5%過氧醋酸擦拭。
②預防褥瘡護理 定時翻身,同時按摩肩胛部、骶尾部、足跟、腳踝等骨突處,易受壓部位用氣圈、棉圈、海綿墊予以保護,經常用溫水擦洗背部和臂部,塗爽身粉,保持皮膚清潔。用熱水袋時水溫不超過50℃,定時按摩,促進血液循環,及時清洗或更換污濕的床褥及衣服,保持床鋪平整、清潔,使患者舒適,預防壓瘡。
③預防尿路感染 對輕度尿瀦留者,以溫毛巾熱敷下腹部並輕度按摩,改變體位,採用習慣的蹲位或直立位小便,聽流水聲誘導排尿,對誘導排尿失敗的患者行導尿。
④預防便秘 由於脊髓損傷,癱瘓臥床,食慾下降,腸蠕動減弱,加之自主神經紊亂易致便秘,應多食水果蔬菜及粗纖維食物,養成定時排便的習慣,可在進食後l-2 h按摩腹部以促進腸蠕動,必要時給予開塞露、溫開水或肥皂水灌腸以助排便。

康復護理

應早期幫助患者採取肢體功能鍛鍊,主要包括體位擺放,定時翻身練習等。利用軀幹肌的活動,通過聯合反應,共同運動,姿勢反射等手段,促使肩胛帶的功能恢復,達到獨立完成仰臥位到床邊坐位的轉換,先從大關節開始後到小關節,手法由輕到重,循序漸進恢復肌力,肌力尚可時,鼓勵患者積極訓練站立和行走,開始扶物訓練和久站,逐漸訓練獨立行走,並可輔以按摩、理療、針灸,加速神經功能恢復,改善患者的功能狀態。

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