膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病

膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病是既密切關聯又互相區別的兩個疾病，均來源於腸道蛔蟲。1932年，英國醫生Mure在我國施行了首例膽總管切開取蛔蟲術，1942年，華西醫大施行了第2例膽總管切開取蛔蟲術，從而揭開了東方膽道外科的新頁。自發現膽道蛔蟲以來的資料記載，本病至少在我國肆虐了半個世紀，並成為原發性肝膽管結石的重要原因。直到20世紀70年代後期，隨著人民生活水平的不斷提高和衛生條件的逐漸改善，膽道蛔蟲病的發病率始呈明顯的下降趨勢。

症狀體徵

1.膽道蛔蟲症以其典型的腹痛為特徵  突然發作的劍突下“鑽頂樣”劇烈絞痛，來去突然，間期如常(故被形容為：來似晴天霹靂，去時煙消雲散)，可伴嘔吐蛔蟲，症狀嚴重而體徵輕微，疾病早期一般不伴發熱和黃疸。

2.肝蛔蟲病往往出現在膽道蛔蟲病疾風暴雨般的症狀之後，與後者相比肝蛔蟲病的臨床表現比較複雜而多樣化，主要表現為肝膿腫及其併發症(如：膽道出血、腹膜炎、膿胸及肺部感染等)症狀與體徵。肝蛔蟲性肉芽腫可以並發膽道出血，而肝蛔蟲引起慢性膽管炎和膽管周圍炎時可出現肝區疼痛及黃疸，少數可引起蛔蟲性肝硬化表現。

用藥治療

膽道蛔蟲病的治療包括非手術治療和手術治療兩大類。早年對其治療以手術為主,因當時對其病理認識不足恐延誤手術時機，加上當時膽道蛔蟲病發生時往往蛔蟲數目較多。目前治療原則為解痙止痛、利膽驅蟲、防治感染，非手術療法多可治癒，但對非手術治療無效或有嚴重併發症的病人可考慮相應的手術治療。

1.非手術治療  可採用中西醫結合療法。

(1)解痙止痛：解除痙攣可套用抗膽鹼能藥物如阿托品肌內或皮下注射，成人每次0.5～1mg，兒童每次0.01～0.03mg/kg，也可用山莨菪鹼(654-2)肌注或靜脈滴注。單用解痙藥物止痛效果欠佳時可加用鎮痛藥物，如鹽酸哌替啶50～75mg肌注，必要時4～6h重複套用。因為注射鎮痛藥物可能引起Oddi括約肌痙攣，加劇疼痛，所以鎮痛藥物必須聯合解痙藥物套用方可取得較好療效。另外加用維生素K類、黃體酮等肌注或穴位注射亦有作用。針刺穴位常取足三里、陽陵泉，還可選加太沖、內關、膽囊穴等，用強刺激或瀉法，在急性絞痛時常可取得較好止痛效果。

(2)利膽驅蟲：①33%硫酸鎂溶液，10ml，3次/d，口服。②烏梅丸，9g，2次/d。③膽道驅蛔湯：烏梅12g，川椒9g，使君子肉15g，苦楝皮9g，木香9g，枳殼9g，延胡索12g，大黃9g(後下)，每天1劑，分2次服。④阿司匹林0.5g，食醋100～150m1，3次/d，加溫水服。以上藥物均有利膽消炎和排蟲作用。驅除腸道蛔蟲應在症狀緩解期進行，應選用使蟲體麻痹之藥物如哌嗪(枸櫞酸哌嗪) (驅蛔靈)、己二酸哌嗪、四咪唑(驅蟲淨)、噻嘧啶(驅蟲靈，噻吩嘧啶)、 噻嘧啶(抗蟲靈)、阿苯達唑 (腸蟲清)等。不宜套用使蟲體痙攣收縮的驅蛔藥如山道年(驅蛔素)、驅蟲丹(一粒丹)等。利膽驅蟲的原則是增加膽汁分泌量，使膽汁偏酸，麻痹和抑制蟲體，使Oddi括約肌鬆弛。症狀消退後，仍須堅持利膽排蟲1～2周，直至糞便蟲卵轉陰。

(3)防治感染：用上述利膽中西藥有一定的抗炎作用，初期可暫時不用抗菌藥物，但有時待感染表現明顯時再用會貽誤病情。為防止嚴重的併發症，根據目前抗感染治療的原則，要早期針對革蘭陰性桿菌大劑量、短時間套用抗菌藥物，並且注意抗厭氧菌藥物治療。抗菌藥物可選用氨基苷類如阿米卡星(丁胺卡那黴素)、妥布黴素，或三代頭孢菌素類如先鋒必素、頭孢曲松(菌必治)等，聯用甲硝唑靜脈滴注。

(4)營養支持、糾正水電解質代謝紊亂與酸鹼平衡失調：對膽道感染者，全身中毒症狀嚴重，或腹痛、嘔吐頻繁，或出現其他併發症者，應予以禁食、輸液、補充維生素，維持酸鹼平衡。必要時給予高熱量液體、新鮮冰凍血漿等。

2.手術治療

(1)適應證：①膽道蛔蟲病頻繁發作的劇烈絞痛，經各種非手術治療難以控制，有繼發感染等併發症發生的危險。②合併膽道結石，易發生梗阻性化膿性膽管炎者。③影像學檢查發現膽道多條蛔蟲者。④並發肝膿腫、嚴重膽道感染、膽道出血或膽道穿孔者。⑤並發急性胰腺炎非手術治療無效者。⑥治療後急性期症狀緩解，但非手術治療後4～6周檢查仍有膽總管擴張或膽管內死蟲殘留者。

(2)手術方法：膽道蛔蟲病無併發症時可採用膽總管切開取蟲及T管引流術，有條件時可行術中膽道造影以免多條蛔蟲存在時漏取。術後置T管引流便於局部用藥或沖洗，拔管前行造影檢查如有殘留蛔蟲再經T管竇道用膽道鏡取出。如膽囊內有蛔蟲時往往需行膽囊切33%

飲食保健

1、多以清淡食物為主，注意飲食規律。

2、根據醫生的建議合理飲食。

3、該疾病對飲食並沒有太大的禁忌，合理飲食即可。

預防護理

養成講究衛生的良好習慣及徹底的驅蛔治療，提高環境衛生、切斷傳播途徑是預防及降低膽道蛔蟲病的重要措施。

病理病因

膽道蛔蟲病發生大致有以下因素：①蛔蟲可做搖擺、迂曲、翻轉、折返等運動，能在腸中遊走；②一般情況下蛔蟲在腸內頭向胃端，吸噬食物渣和腸液，蛔蟲有喜鹼厭酸的特性，低胃酸為蛔蟲上行的誘因之一，有研究表明膽道蛔蟲病人平均胃酸值低。兒童和孕婦發病率較高可能也與其低胃酸有關。③蛔蟲有鑽孔習性，上行至十二指腸時，可通過十二指腸乳頭Oddi括約肌進入膽道。④全身或局部疾患造成胃腸道功能紊亂、腸環境改變，如發熱、噁心、嘔吐、腹瀉及妊娠時，可增強蛔蟲的活動性，促其上行。⑤各種原因引起的Oddi括約肌病理或生理性鬆弛時，便於蛔蟲鑽入，如進食油膩食物後、手術刺激(膽囊切除術、Oddi括約肌切開取石術)後等。⑥驅蛔蟲藥套用不當，如劑量不足可激惹蛔蟲興奮盲動，易於進入膽道。

蛔蟲進入膽道後，大多停留在膽總管中，少有進入膽囊者，因為膽囊管較細而且有螺旋狀的Heiste黏膜瓣阻礙蛔蟲進入。蛔蟲也可進一步上行至肝總管或左右肝管，甚至進入肝內膽管中。

進入膽道的蛔蟲數量大多數病例為1條，一般不超過10條，但也有報告數十條至數百條蛔蟲引起膽道蛔蟲病。

蛔蟲在膽道內的生存時間一般為1周～1個月，在離體的人新鮮膽汁飼養時最長生存期為14天。

蛔蟲進入膽道有時亦可退出，大多在下列情況時發生：①蟲體部分進入膽道，部分留於十二指腸，藥物刺激或腸蠕動波推動可使其捲曲後拉退出膽道。②Oddi括約肌鬆弛、十二指腸內壓力低時，膽汁的排泌可將較小的蛔蟲排出。③膽道擴張時，蛔蟲可自行運動排出。④蛔蟲死亡後隨膽汁排出。蛔蟲留在膽道內往往引起嚴重的症狀。

疾病診斷

膽道蛔蟲病有時能與以下疾病相混淆，其鑑別要點如下。

1.急性胰腺炎  腹痛常為持續性劇痛，位於上腹或偏左，向腰背部放射，無鑽頂感。發病後全身情況惡化較快，血清澱粉酶增高明顯。但要注意膽道蛔蟲病合併急性胰腺炎存在。

2.急性膽囊炎、膽囊結石  起病相對緩慢，腹痛呈逐漸加劇，多為持續性，陣發性加重，位於右季肋區或劍突下，疼痛不及膽道蛔蟲病時嚴重。嘔吐相對較少發生。腹部查體時右上腹壓痛明顯，可有肌緊張和反跳痛。

3.消化性潰瘍穿孔  發病也急驟，但上腹劇痛可很快波及全腹，為持續性疼痛。查體腹肌緊張、壓痛和反跳痛顯著。X線立位檢查多見膈下游離氣體。

4.急性胃腸炎  可有陣發性腹部絞痛，並噁心、嘔吐，有腸道蛔蟲病時可吐出蛔蟲。但其疼痛程度不及膽道蛔蟲病時劇烈，位置也多在臍周或偏上，多有腹瀉。腹部查體：無腹肌緊張，無壓痛，叩診可有腸脹氣鼓音，聽診腸鳴音亢進。

檢查方法

實驗室檢查：

血常規檢驗：早期白細胞及中性粒細胞計數正常或輕度升高，當出現合併症時則顯著增高，嗜酸白細胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中蛔蟲卵檢查陽性有助於診斷。

其他輔助檢查：

1.B超檢查  簡便、無創。可見膽管擴張，有時亦可發現膽總管內蛔蟲聲像。

2.十二指腸鋇餐造影  疼痛症狀初發，蛔蟲尚未完全進入膽道時，可見十二指腸乳頭處有條索狀充盈缺損(蛔蟲影)。

3.靜脈膽道造影  可見膽管擴張，肝內或肝外膽管內有條索狀充盈缺損。

4.內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)  近年來國內外較多套用，造影同時可引流膽汁查蟲卵，如確診可同時做取蟲、沖洗、注藥等治療。

5.經皮肝穿刺膽汁引流蟲卵檢查。

以上輔助檢查方法可根據病人情況、醫療條件選用。應該注意的是不要過分追求膽汁中查到蟲卵，在檢查同時積極治療緩解病人痛苦。

併發症

膽道蛔蟲病的危險性在於它可以引發較多的嚴重的併發症。這些併發症可達10餘種，其中肝膿腫為首位，其餘尚有膽管和膽囊化膿性炎症、膽道出血、膽道穿孔、急性胰腺炎、中毒性休克、慢性膽囊炎、膽道結石、肝硬化等。

1.肝膿腫  膽道蛔蟲進入肝內膽管或其所帶細菌上行感染可形成肝內膽管炎，炎症進一步發展穿透膽管形成膿腫，蛔蟲死亡後的蟲體溶組織毒素加速肝膿腫的形成和發展。臨床表現與其他原因的肝膿腫相似，有肝區疼痛、寒戰高熱、肝臟腫大、肝區壓痛和叩擊痛、白細胞計數增高等。肝膿腫內有蛔蟲時可向腹腔穿破形成化膿性腹膜炎，或向膈肌穿破形成膽管氣管瘺，蛔蟲可進入胸腔或由氣管排出體外。

2.膽管炎和膽囊炎  腸道致病菌被蛔蟲帶入膽道，可誘發急性化膿性膽管炎和膽囊炎，除了膽道蛔蟲病的陣發性絞痛外，尚可有持續性脹痛、寒戰高熱、黃疸、精神症狀及中毒性休克表現。若非急性化膿性感染，可遷延發展形成慢性膽管炎及膽囊炎。

3.急性胰腺炎  蛔蟲進入十二指腸乳頭，Oddi括約肌痙攣、水腫，膽汁胰液排出受阻，感染性膽汁逆流可激活胰酶誘發急性胰腺炎。輕者胰腺水腫，重者胰腺出血壞死等。少數病例因蛔蟲直接進入胰管引起梗阻、細菌感染、急性胰腺炎發生。

4.膽道出血  膽管炎的發生機制和蛔蟲的機械損傷均可引起。膽管炎累及肝臟匯管區時，該處肝動脈和門靜脈分支血管壁因感染而變得脆弱，炎症侵蝕和蛔蟲運動可導致破裂，出血流入膽道。膽道出血發生前常有寒戰高熱等膽道感染症狀，右上腹絞痛，隨後嘔血或伴有黑便。出血量多血壓明顯下降時可自凝，血壓逐漸恢復正常。但感染未控制可再次導致出血，故膽道出血可呈周期性反覆發生，間隔一般為1～2周。

5.膽道結石  膽道內蛔蟲屍體腐敗碎片可隨膽汁排出，但其角皮所含角質較多不易腐壞，加上蛔蟲卵沉積在膽道系統，可作為成石核心，與其他成石因素共同作用，導致膽色素、膽固醇沉著，形成肝內外膽管結石、膽囊結石。多數報告表明了膽石核心為蛔蟲碎片或蛔蟲卵者占有相當的比例。也有學者將蛔蟲或蟲卵置入犬的膽管、膽囊內，發現其表面形成膽色素或鈣鹽沉積，易於發生結石。膽道結石形成後，可呈發作性Charcot三聯征，或單純出現無痛性黃疸。

預後

手術療法治癒率和病死率各家報告不一，療效與確診率早晚、手術時機、病人全身狀況、併發症的輕重有關。手術死亡的病例多有嚴重的併發症，如嚴重的膽道感染、膽道出血、膿毒血症或肝功能衰竭等。

發病機制

蛔蟲鑽入膽道時引起Oddi括約肌的強烈痙攣而出現典型的膽絞痛。隨著蛔蟲的進入，腸道細菌，主要是革蘭陰性桿菌和厭氧菌被帶入膽道可引起急性化膿性膽管炎，甚至感染向上蔓延導致毛細膽管性肝炎或肝膿腫。同時因蛔蟲刺激Oddi括約肌痙攣，膽道開口阻塞，帶菌膽汁逆流進入胰管，或者蟲體直接阻塞胰管開口而誘發急性胰腺炎。當感染累及肝臟和肝內膽管，可侵蝕匯管區血管而導致膽道出血。由於蛔蟲體光滑呈圓柱形，且不斷蠕動，故膽管阻塞多不完全，發生阻塞性黃疸比較少見。但是蛔蟲殘骸和蟲卵可以成為結石的核心，文獻報導蛔蟲殘片或蟲卵為結石核心者占膽結石的36.5%～65.5%，可見膽道蛔蟲是肝膽管結石的重要成因之一。

肝蛔蟲病的病理改變主要是蛔蟲性肝膿腫和肝蛔蟲卵性肉芽腫。蛔蟲性肝膿腫是蛔蟲上行穿破肝內膽管所致，可為單發或多發，膿腫內含有蛔蟲殘骸和蟲卵是其特點。肝膿腫可向腹腔穿破致瀰漫性腹膜炎；亦可向胸腔穿破致右側膿胸。膿腫內壞死肝組織和蟲卵尚可流入肝靜脈引起肝靜脈炎症及血栓形成，甚至經右心入肺，引起肺梗死及化膿症狀。肝蛔蟲性肉芽腫系雌蛔蟲侵入肝內，大量產卵所致，早期為嗜酸性膿腫，以後形成肉芽腫。文獻有肝蛔蟲性肉芽腫引起膽道大出血的報導。此外，蛔蟲嵌塞肝內膽管可導致相應區域的肝壞死以及後期的局限性肝纖維化病變。