肺出血－腎炎綜合徵(肺出血－腎炎綜合徵)

肺出血-腎炎綜合徵可能系病毒感染和/或吸入某些化學性物質引起原發性肺損害。由於肺泡壁毛細血管基膜和腎小球基底膜存在交叉反應抗原，故可以引起繼發性腎損傷。本病好發於男性青年，男與女之比為9∶1。16歲以下患者少見。

基本介紹

• 就診科室：呼吸內科
• 多發群體：男性青年
• 常見發病部位：腎臟，肺
• 常見病因：病因尚未明了。可能與病毒感染有關
• 常見症狀：咯血時肺彌散功能減退，出現低氧血症，貧血常見

病因

病因尚未明了。可能與病毒感染有關，也可發生於對一些藥物過敏如用青黴胺之後。偶可發生於重金屬中毒、硬皮病、肝炎和巨球蛋白血症之後。

臨床表現

發病前不少患者有呼吸道感染，以後有反覆咯血，大多數出現在腎臟病變之前，病程長者數年，短者數月，少數則在腎炎後發生。X線檢查見兩肺有瀰漫性或結節狀陰影，自肺門向周圍擴散，肺尖及近膈肌處清晰，常一側較重，有的無咯血史，但經痰含鐵血黃素及胸片檢查證實有出血。在咯血時肺彌散功能減退，出現低氧血症，貧血常見。

檢查

1.一般檢查

通常應包括血常規，血液生化，腎功能，動脈血氣分析，尿常規等。

2.血清學檢查

初選試驗可包括抗核抗體（ANA）譜，抗雙鏈（ds）DNA，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA），抗基底膜（GBM）抗體和抗磷脂抗體。SLE患者可有高滴度ANA和dsDNA，而補體水平降低。Goodpasture綜合徵的循環抗GBM抗體陽性。ANCA包括核周型（P－ANCA）和細胞漿型兩種，前者為針對髓過氧化物酶（MPO），彈力酶和乳鐵蛋白的抗體，後者針對的抗原為分布在細胞漿的絲氨酸蛋白3（PR3），即C-ANCA。顯微鏡下多動脈炎、Churg-Strauss血管炎和寡免疫性腎小球腎炎（PIGN）可出現P-ANCA陽性。

3.組織學檢查

活檢部位的選擇取決於具體疾病，如診斷韋氏肉芽腫，可進行鼻或鼻竇活檢，侵入性小診斷價值又高。

4.腎活檢

除了常規光鏡檢查外，通常需要進行直接免疫螢光染色。免疫介導的肺泡出血綜合徵同時有腎受累時，則腎病理為壞死性腎小球腎炎，組織學改變的程度不同，從輕的系膜增厚至嚴重的新月體性腎小球腎炎，腎動脈血管炎則很少。各種疾病的免疫螢光染色有不同表現，抗基底膜抗體（ABMA）病沿腎小球基底膜有線樣沉積，膠原血管病及特發性免疫複合物介導的腎小球腎炎呈顆粒狀沉積，而PIGN的免疫螢光檢測為陰性，聯合血清學ANCA、ABMA、ANA等檢測能夠提高對診斷、治療和預後的判斷意義。

5.氣管鏡檢查

氣管鏡和肺泡灌洗（BAL）檢查有助確診肺泡出血，排除感染和氣道局部病變引起的出血，從而幫助鑑別診斷和尋找病因。根據BAL的回收液血性程度逐漸增加，可肯定為活動性出血，此外，顯微鏡檢查發現含鐵血黃素細胞也具有肯定肺泡出血的價值。

6.肺活檢

經支氣管肺活檢對於DAH的診斷價值有限，為明確病因需開胸肺活檢。肺活檢僅適用於經常規檢查仍未明確病因，且病情相對穩定，能夠耐受單側肺萎陷的患者。嚴重肺出血和呼衰病人不適宜開胸肺活檢。肺活檢術後可伴發感染和氣胸。

診斷

1.肺出血，肺泡基膜IgG呈線樣沉積。

2.急進性腎炎綜合徵，腎臟大量新月體形成（毛細血管外增生性腎炎）可伴毛細血管壞死GBM有IgG呈線樣沉積。

3.血清抗GBM抗體陽性。

鑑別診斷

1.肺腎綜合徵

可引起肺腎綜合徵的疾病除了肺出血-腎炎綜合徵之外還有多種如ANCA相關性系統性血管炎、SLE及感染引起的腎炎此外腎靜脈血栓所致的肺栓塞、終末期腎衰所致的充血性心力衰竭也可發生咯血。

2.狼瘡性腎炎

此病患者表現急進性腎炎時可出現急性腎功能衰竭伴肺出血症狀易與肺出血-腎炎綜合徵混淆。但該病多見年青女性，一般有皮膚、關節等全身多系統損害血清免疫學檢查可助診斷

3.小血管炎腎炎

此類疾病可有肺出血表現而近似肺出血-腎炎綜合徵。但該病多見於50～70歲中老年人，有乏力低熱體重下降等全身症狀明顯血抗中性粒細胞胞質抗體陽性。其中韋格納肉芽腫者可呈間質性炎症，兩者偶可同時存在。

4.急性腎炎伴左心衰竭

此病可有血痰及呼吸困難表現與肺出血-腎炎綜合徵類似，但該病多見於青少年患者。多有鏈球菌感染史常因嚴重高血壓水鈉瀦留而產生水腫、充血性心力衰竭腎活體病理檢查可資鑑別。

5.急進性腎炎

急進性腎炎（新月體性腎炎）的免疫發病機制除了抗GBM腎炎外，免疫複合物腎炎及細胞免疫性血管炎也可引起典型的新月體腎炎及急進性腎衰竭。

6.特發性肺含鐵血黃素沉著症

此病的咯血痰中含鐵血黃素細胞及肺部X線表現都極似肺出血-腎炎綜合徵。但此病多發生於16歲以下的青少年，病情進展緩慢，預後好，肺及腎活檢可助鑑別。

併發症

主要並發肺出血重者可危及生命，大量或持續出血可發生缺鐵性貧血。腎臟受損可出現少尿或無尿，血清肌酐濃度急速升高，腎臟損害呈急進性發展，數月內發展至尿毒症。個別病例可轉化為其他類型腎臟疾病。

治療

治療的關鍵在於早期確診，及時去除誘因和有效的治療。

1.一般治療

要加強護理注意保暖，防治感冒，戒除吸菸，減少和避免各種可能的致病誘因如合併感染，常使肺部病變反覆加重須及早積極有效地使用抗菌藥物治療，防治繼發感染加重病情，臨床顯示廣譜第三代頭孢菌素，頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟）療效滿意。本病嚴重而持久的咯血可致嚴重的缺鐵性貧血應注意糾正，可補充鐵劑，常用硫酸亞鐵、葉酸、維生素B12；必要時輸新鮮血。

2.腎上腺皮質激素和免疫抑制劑

腎上腺皮質激素和免疫抑制劑兩者聯合套用，能有效地抑制抗基膜抗體形成，可迅速減輕肺出血的嚴重性和控制威脅生命的大咯血。一般可選用甲潑尼龍（甲基強的松龍）衝擊治療，在強化治療2個月後逐漸減少劑量，並維持治療至少3～6個月。本療法尚可防止血漿置換後反饋性抗GBM抗體合成亢進，如同時加用免疫抑制劑環磷醯胺或硫唑嘌呤療效更佳。亦可一開始既口服潑尼松（強的松）再加用免疫抑制劑，病情控制後停用免疫抑制劑潑尼松（強的松），緩慢減至維持量繼續口服治療，全療程半年～1年。

3.血漿置換與免疫吸附療法

血漿置換或免疫吸附可去除抗GBM抗體積極的血漿置換治療，聯合套用免疫抑制劑和中等劑量的皮質激素療法，可有效地制止肺出血和改善腎功能，結合口服潑尼松（強的松）和使用大劑量細胞毒藥物（主要是環磷醯胺）。

4.抗凝與纖溶治療

因為纖維蛋白相關抗原在受損部位出現，從理論上講抗凝血藥配以皮質激素和細胞毒性藥物對本病的治療是有益的，但是研究未能證明。

5.腎臟替代治療

對於常規治療無效或治療較遲而進入終末期腎臟病，以血液透析或腹透維持生命的患者，如病情穩定，血中循環抗基膜抗體降低至測不出，可考慮腎移植治療。

6.其他

確診為本病的患者，如腎活檢證明為不可逆性損害，大劑量激素衝擊療法和血漿置換術難以控制肺出血，可考慮作雙側腎切除，以透析治療替代腎功能，在治療過程中有加重肺出血的危險者不宜採用抗凝和抗聚集治療，另外應加強支持療法和防止繼發感染。