老年人急性感染後腎炎

老年人急性感染後腎炎雖發病率不高亦時有發生。只是因老年人常合併有高血壓動脈硬化、糖尿病，充血性心力衰竭致血尿、蛋白尿，循環充血氮質血症往往被歸咎於這疾病發作所致，因此老年人急性感染後腎炎常漏診可因鏈球菌感染或其他細菌感染引起。急性感染後腎小球腎炎又稱急性腎炎綜合徵。

病因

是由很多病因引起的一組疾病群。其共同臨床表現為急性起病，幾乎均有血尿蛋白尿、水腫和高血壓，可伴有少尿及氮質血症，常見的病原為細菌（葡萄球菌、肺炎球菌）病毒、原蟲螺旋體（梅毒）以及支原體真菌等老年人最常見的是鏈球菌感染的急性腎小球腎炎，皮膚感染較年輕人多見。

臨床表現

1.潛伏期

大部分患者有前驅感染史（咽部或皮膚），輕者可無感染的臨床表現，僅抗鏈球菌溶血素“0”滴度上升。腎炎的嚴重程度並不取決於前驅感染的嚴重程度。鏈球菌感染後7～20天開始出現臨床症狀，此時原發感染灶的臨床表現大部分已消失潛伏期亦可能較短，約1/5病例為4～7天，超過3～4周者極少見但皮膚感染者潛伏期較長，平均為18～21天。

2.一般表現

本病的臨床表現由亞臨床一輕型至急性腎衰，嚴重程度波動很大。

（1）血尿 常為起病的第1個症狀，幾乎全部患者均有血尿，其中肉眼血尿現率約40%。尿色呈均勻的棕色混濁或洗肉水樣，但無血凝塊酸性尿中紅細胞溶解破壞常使尿呈醬油樣棕褐色。數天至1～2周即消失。嚴重血尿患者排尿時尿道有不適感及尿頻，鏡下血尿約在半年內消失，也有持續1～3年方消失。

（2）蛋白尿 幾乎全部患者尿蛋白陽性（常規定性方法）蛋白尿一般不重，為0.5～3.5克/天常為非選擇性蛋白尿。僅約不到20%的患者尿蛋白在3.5克/天以上，此時尿FDP常增高，部分患者就診時尿蛋白已陰轉呈極微量，因而無尿蛋白陽性的記錄。

（3）水腫 亦常為起病早期症狀，出現率70%～90%，此為腎小球濾過率顯著降低之故，占60%以上。輕者為早起眼瞼水腫，呈所謂“腎炎面容”。嚴重時可延及全身，指壓可凹性不明顯，體重可較病前增加5kg以上。出現胸腹腔積液，大部分患者於2～4周內自行利尿消腫。

（4）高血壓 見於80%左右病例，老年人更多見。多為中等度的血壓增高，偶可見嚴重的高血壓。

（5）少尿 大部分患者起病時尿量少於500ml/d。可由少尿引起氮質血症2周后尿量漸增，腎功能恢復只有少數患者（不足5%）由少尿發展成為無尿，表明腎實質病變嚴重。

（6）腎功能損傷 常有一過性氮質血症，血肌酐及尿素氮輕度升高，較嚴重者（血肌酐>352µmol/L（4.0mg/dl），尿素氮>21.4mmol/L（60mg/dl）應警惕出現急性腎衰。

（7）全身表現 患者常有疲乏、厭食、噁心嘔吐（與氮質血症不完全成比例）嗜睡頭暈、視力模糊（與高血壓程度及腦缺血腦水腫有關）及腰部鈍痛（因腎實質腫大撐脹，腎被膜牽扯感覺神經末梢所致）。

3.其他臨床類型

（1）輕型（亞臨床型） 僅輕度尿常規改變，水腫及高血壓等不明顯，血漿補體及C3降低，尚有表現以腎外症狀，如循環充血狀態為主要的臨床表現，而尿常規無或輕度改變者，易於忽略。

（2）腎病綜合徵 可在疾病初期或病程中出現嚴重水腫不退，尿蛋白質增高常在每天3.5g以上。尿FDP常增高，並伴有高血壓。

（3）急進性腎炎急性鏈球菌感染後，腎炎急性期由於腎小囊有大量新月體形成，同時內皮細胞、系膜細胞持續增生，則出現急進性腎炎臨床表現，腎功能損害嚴重迅速進入急性腎功能衰竭。

檢查

1.尿常規

除紅細胞及蛋白尿外，尚可見各型管型（紅細胞顆粒、白細胞），以及白細胞，偶伴有白細胞管型，但不說明有尿路感染存在，輕型者可無尿液改變，尿常規改變較臨床症狀恢復緩慢，尤其鏡下紅細胞常遷延數月至1年以上。持續大量蛋白尿提示有腎病綜合徵存在。

2.血常規

水腫時，由於血液稀釋，血紅蛋白和紅細胞可降低，利尿水腫消退後，恢復白細胞計數正常，但伴有感染病灶時，白細胞及中性粒細胞均可增加。

3.腎功能

多有不同程度腎功能障礙，腎小球濾過率及內生肌酐清除率均下降，少尿時血清尿素氮、肌酐暫時性增加，並發急性腎功能衰竭時，可出現顯著氮質血症，並伴有代謝性酸中毒及其他電解質紊亂。

4.免疫學及補體系統檢查

抗鏈球菌溶血素O（ASO）、抗鏈激酶（ASK）抗透明質酸酶（AH）抗脫氧糖核酸酶（ADNase）等均增加，說明此種腎小球腎炎大多屬鏈感後腎炎ASO增高者，占70%～80%，如同時檢查以上3項指標，陽性率可達100%。

5.其他輔助檢查

合併急性心力衰竭，X線胸片顯示心腔擴大，兩側肺門陰影擴大。

診斷

根據病因、臨床表現和實驗室檢查確診。

治療

迄今為止尚無特殊治療。治療原則是防治水、鈉瀦留，控制循環血容量，從而達到減輕症狀，預防並發證的目的。以及防止各種加重腎臟症變的因素，促進病腎組織的修復。

1.休息

急性期需臥床休息，直至肉眼血尿消失。臥床休息能改善腎血流及減少合併症的發生，約需2周。臨床症狀消失及血肌酐恢復正常後可逐步增加活動。3個月內應避免劇烈體力活動。

2.飲食

（1）水分 起病初期，尤其水腫明顯，並有高血壓及並發證者，液體入量應予以限制，以口渴為度給予水分。以避免加重水腫或並發證及腎臟負擔。

（2）鈉鹽 水腫、高血壓及循環充血者應嚴格限制鈉鹽攝入，短期內用無鹽飲食，過渡到低鹽飲食（以每天1.5g計算）。水種重度尿少者，控制入水量，每天不超過尿量，加不顯性失水量。

（3）蛋白質 無明顯少尿及氮質血症時蛋白質限制在每天1g/kg。不加分析地控制蛋白質入量，對腎單位修復不利，但過多的蛋白質攝入會促使腎小球硬化。

3.感染灶治療

目前一般主張在病灶細菌培養陽性時，應積極套用抗生素治療，有預防病菌傳播的作用。用法為青黴素40萬U肌注。

對於急性腎炎遷延2個月至半年以上，或病情常有反覆，而且扁桃體病灶明顯者，可以考慮件扁桃體切除術。手術時機以腎炎病情穩定、無臨床症狀及體徵、尿蛋白少於（+）、尿沉渣紅細胞少於10個/高倍視野，且扁桃體無急性炎症為宜。術前後套用青黴素2周。

4.對症治療

（1）利尿 經控制水、鹽入量後，水腫仍明顯者，套用利尿藥。常用噻嗪類利尿藥，必要時可有髓襻利尿藥，如呋塞米（速尿）及布美他尼（丁尿胺）等。

（2）降壓藥物 積極而穩步地控制血壓對於增加腎血流量，改善腎功能，預防心衰及合併症是很必要的。常用噻嗪類利尿藥，利尿後即可達到控制血壓的目的。

（3）高鉀血症的治療 注意限制飲食限制飲食中鉀入量，套用排鉀性利尿藥均可防止高鉀血症的發展。如尿量極少，導致嚴重高鉀血症時，可用離子交換樹脂、葡萄糖胰島素靜脈點滴及高張重碳酸鈉靜脈點滴。但以上措施均加重水鈉瀦留，擴張血容量，故應慎用。必要時可用腹膜或血液透析治療。

5.透析治療

本病於以下2種情況時套用透析治療：①少尿性急性腎功能衰竭，特別呈高血鉀時，如腎臟活檢確診本病，則以透析治療維持生命，配合上述對症治療，疾病仍有自愈的可能。②嚴重水鈉瀦留，引起急性左心衰竭者。此時利尿效果不佳，對洋地黃類藥物反應亦不佳，惟一有效措施為透析療法超濾脫水，可使病情迅速緩解。