老年人腎盂腎炎

老年人腎盂腎炎是尿路感染的一個重要臨床類型，是非常異性的病原體直接侵襲腎組織，而引起的感染性疾病。本病發病有性別差異，男女之比約為1：:10，尤其以育齡女性、女幼嬰及老年婦女發生女最高，男性以老年患者常見。

基本介紹

• 西醫學名：老年人腎盂腎炎
• 所屬科室：內科 - 腎內科
• 多發群體：老年人
• 傳染性：無傳染性

疾病描述

尿路感染是老年人常見的疾病而腎盂腎炎是尿路感染中的一種重要臨床類型是由細菌(極少數為真菌、病毒、原蟲等)直接引起的腎盂腎盞和腎實質的感染性炎症腎盂腎炎多次發作或病情遷延不愈，病程達6個月以上，又有腎盂腎盞變形縮窄，兩腎大小不等，外形凹凸不平或腎小管功能持續減退者可診斷慢性腎盂腎炎病程不明確而在急性症狀控制後仍有腎功能減退者亦可診為慢性。有學者報導181例慢性腎盂腎炎，僅11%有急性病史。

發病原因

1.老年人免疫功能下降，抵抗感染能力不足，這對泌尿系感染的發病起著重要作用。老年人對應激的反應性下降，營養不良(如維生素或鋅缺乏)的發生率較高，這可能是導致老年人細胞免疫應答下降或延遲的原因。多形核白細胞功能與尿路感染的防禦可能有更直接的關係，有糖尿病的老年人這類細胞功能有間歇性異常，有骨髓增殖性和淋巴增殖性疾病病人則有持續性的異常。有人發現老年人的循環IgM水平下降，老年人對多種菌苗所產生的抗體水平一般都低於年輕人。加之正常無菌的泌尿系統，僅含有少量的免疫球蛋白(IgA)、巨噬細胞和吞噬細胞，故對細菌入侵的抵抗力甚低。這樣不但泌尿系統容易發生感染，不易治癒，而且往往反覆發作，長期遷延，成為誘發腎功能衰竭的重要原因之一。

2.老年人常有各種慢性病，使慢性腎盂腎炎發生率增加。神經系統疾病如卒中和老年性痴呆病人個人衛生不良，又易導致大小便失禁，會陰污染使老年女性的菌尿發生率增加。糖尿病人腎盂腎炎發生率較高的誘因可能是高血糖相關的多形核白細胞功能異常，復發性陰道炎和膀胱功能不全等。慢性腎臟病患者的腎內感染可能與腎臟本身局部防禦缺陷有關。

3.老年人生理性渴感減退，為此飲水減少。飲水不足及腎小管尿濃縮稀釋功能的改變均對其易感腎盂腎炎有一定影響。老年人常伴有全身性慢性疾病，同時老年人又常因病濫用止痛藥，非固醇類消炎藥等，易導致慢性腎盂腎炎及慢性間質性腎炎。

發病機制

本病為細菌直接引起的感染性腎臟病變，近年也有認為細菌抗原激起的免疫反應，可能參與慢性腎盂腎炎的發生和發展過程。

1.尿常規鏡檢白細胞增多，若見白細胞(或膿細胞)管型，則提示病變在上尿路。紅細胞也可增多，血尿型者甚至為肉眼血尿。尿蛋白可增多，但一般<2.0g/d，多為小分子蛋白，腎小管功能受損時，可出現尿比重降低，晨尿pH增高。

尿白細胞排泄增加提示尿路炎症，在診斷方面也具有重要意義。無症狀菌尿症時膿尿發生率約37%，白細胞排泄>5個/mm3即屬異常。膿尿與菌尿有極顯著的相關性，可作為最初的篩選方法。白細胞酯酶試紙法對預測鏡下菌尿和陽性尿培養的敏感性均為100%，如再結合鏡下膿尿、菌尿，其特異性亦達100%。

用抗生素或化療藥物治療，不久即可呈現無菌性膿尿。無菌性膿尿也是腎結核、結石、鎮痛劑濫用、少數需氧菌和厭氧菌感染的表現。尿路損傷如衣原體尿道炎、腎小球腎炎和腎病等也可見無菌性膿尿。

不伴膿尿的尿路感染見於藥物和再生性障礙等引起的白細胞減少症，腎臟集合系統遠端感染性病變(如腎皮質膿腫)，偶見於梗阻性尿路病。

白細胞尿不是尿路感染恆有的特點，連續幾次的尿標本白細胞計數變化不定。單次尿標本查不到白細胞不應視為無菌尿的證據。膿尿取決於尿液流量和尿pH值。一天之內尿細菌計數也可不同，一般來講，宜查晨尿標本。

白細胞管型是上尿路炎症性疾病可靠的證據，但與顆粒管型一樣並非感染所特有。活動性腎盂腎炎時常見不到這些管型。做管型計數時須用新鮮尿標本。

鏡下血尿不是提示細菌感染的可靠證據。無蛋白尿不能排除尿路感染，大多數尿路感染病人尿蛋白排泄低於2.0g/24h。

2.尿細菌檢查有意義菌尿是指徑直接取得(膀胱穿刺)的膀胱尿證實有細菌繁殖(不管計數多少)或取中段尿培養計數大於105/ml。當有尿路梗阻、頻繁排尿，標本採取不當以及使用抗生素時均可影響培養結果。但如連續3次均得到相同的結果時，其診斷價值將從單次的80%增加到95%以上。尿菌定量培養結果評定標準是尿含菌數大於105/ml為陽性，小於104/ml為污染，介於104～105/ml之間需複查或結合臨床綜合考慮作出診斷。但球菌繁殖速度較慢，尿含菌數達103～104/ml，已有診斷意義。根據臨床需要，除作普通菌培養外，高度懷疑原漿型菌株可作高滲培養，這可提高L型菌株培養陽性率。對多次尿普通菌培養陽性的慢性腎盂腎炎的診斷有重要意義。L型細菌是沒有固體細胞壁的細菌。細菌接觸到損傷其表面的物質，如抗生素或抗體-補體-溶菌酶後可轉變成L-型細菌。腎髓質的高張力狀態有利於其存活。L-型細菌毒力較低，轉為正常細菌後毒力可恢復正常。必要時尚可作厭氧菌培養，真菌培養。培養陽性時應作藥物敏感試驗，以指導臨床選擇抗菌藥物，不離心尿若直接鏡檢發現每個高倍鏡下有1個細菌，對判斷有意義菌尿也有100%的特異性和78%的敏感性。本法簡便，陽性率高，並可確定是桿菌抑或球菌，是革蘭陽性抑或陰性，這對及時選用有效藥物治療很有參考價值。

尿液標本留取的方法直接影響診斷的準確性，晨起第1次中段尿仍有首選方法，其次為導尿法和恥骨上膀胱穿刺取尿，但40%～60%的老年人存有輕重不一的尿失禁，可採用外套管收集標本，該方法與導尿法比較有100%的敏感性和94%的特異性。標本留取後不立即培養時應置入冰櫃保存。尿標本在室溫放置2h以上細菌即可增殖。

3.尿細胞計數近年多套用1h尿細胞計數法，其評判標準為白細胞30萬/h為陽性，小於20萬/h為陰性，介於20萬～30萬/h需結合臨床判斷。尿細胞計數常用於本病慢性期，尤其尿常規無明顯異常，多次尿培養無陽性結果，又無特異臨床表現者。

4.血常規檢查急性期血白細胞計數和中性粒細胞可增高，慢性期紅細胞計數和血紅蛋白可輕度降低。

5.血清學檢查較有臨床意義的為：①尿抗體包裹細菌檢查，在螢光鏡下觀察用螢光素標記的抗人體蛋白抗體處理的尿細菌，若表面有抗體包裹則大多屬於腎盂腎炎，有助於尿路感染的定位診斷;②鑑定尿細菌的血清型，有助於區分再發性腎盂腎炎的性質，若再發時與前次為同一血型則屬復發，而2次為不同血清型者為重新感染。

6.腎功能檢查慢性期可出現持續性功能損害：①腎濃縮功能減退如夜尿量增多，晨尿滲透濃度降低;②腎酸化功能減退如晨尿pH增高，尿HCO3-增多，尿NH4+減少等;③腎小球濾過功能減退如內生肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高等。

1.X線檢查對慢性或久治不愈者，視需要分別可做尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排尿時膀胱輸尿管造影，以檢查有無梗阻、結石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現象等。此外，還可了解腎盂、腎盞形態及功能，藉以與腎結核、腎腫瘤鑑別。慢性腎盂腎炎的腎盂呈輕度擴張或杵狀，並可有瘢痕性畸形。腎功能不全時需用2倍或3倍劑量碘造影劑作靜脈快速滴入，此項檢查可能加重腎功能進一步惡化，請注意並多次攝片才能使造影得到滿意效果。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。必要時可作腎CT掃描或核磁共振掃描，以排除其他腎臟疾患。

2.同位素腎圖檢查可了解腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘餘尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰後移，分泌段出現較正常延緩0.5～1.0min，排泄段下降緩慢;慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而後移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變並無明顯特異性。

3.超音波檢查是目前套用最廣泛，最簡單的方法，它能篩選泌尿道發育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。

鑑別診斷

本病尚需與下列疾病作鑑別：

1.腎結核本病可有發熱、尿路刺激及膿尿等症狀，與腎盂腎炎相似。但腎結核時膀胱刺激症狀十分明顯而持久。尿沉渣塗片可找到抗酸桿菌，尿細菌培養結核菌陽性等可資鑑別，必要時作靜脈腎盂造影，如發現腎實質蟲蝕樣破壞性缺損則對診斷腎結核有助。

2.慢性腎小球腎炎如有水腫、大量蛋白尿則鑑別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若大於3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎小球腎炎較難鑑別，後者尿常規中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞為主。此外，尿培養，長期觀察患者有無低熱、尿頻等症狀亦有助鑑別。晚期腎炎繼發泌尿系感染，鑑別困難，此時可詳細詢問病史，結合臨床特點加以分析。

3.下尿路感染上、下尿路感染的處理與愈後不同，故定位診斷十分重要。當腎盂腎炎的高熱等全身症狀和腰痛、腎區叩痛等腎臟表現不明顯時，臨床易誤為下尿路感染。尿沉渣抗體包裹細菌陽性有助於診斷腎盂腎炎。必要時可做膀胱沖洗滅菌法尿培養，若膀胱沖洗滅菌100min後留取膀胱尿菌數較少，提示膀胱炎，如滅菌前後菌數相似，則為腎盂腎炎。

臨床上有一種稱為尿道綜合徵，好發於中年女性，以尿頻、排尿不暢為主要表現，常被誤認為不典型慢性腎盂腎炎而長期盲目套用抗菌藥物治療甚至造成不良後果，必須予以鑑別，本徵患者尿白細胞也可增多，但尿菌培養陰性可資鑑別。

並 發 症

可並發貧血、電解質紊亂、晚期腎小球硬化、腎功能衰竭等。

預防保健

1.三級預防慢性腎盂腎炎是導致老年人死亡的重要的疾病。故應重視它的預防工作。所謂早期預防，又稱“一級預防”是指在慢性腎盂腎炎發生前即開始預防。應多喝水，飲食宜清淡，忌肥膩香燥、辛辣之品。注意會陰部衛生，注意適當休息，忌忍尿、縱慾過勞，要增強體質，提高機體的防禦能力，是預防本病的重要方面。第二級預防，即“三早”(早發現、早診斷、早治療)預防，通過流行病學篩查的對策，健全防治網。每年做1次尿常規、尿培養、腎臟超聲檢查。第三級預防，又稱康復治療。對已經發生的慢性腎盂腎炎應積極治療，阻止其向慢性腎衰發展。對常再發者，可採用低劑量長期抑菌治療。

2.危險因素及干預措施抗菌治療的同時，特別是對療效不佳或頻頻再發者，必須尋找並去除易感因素。積極尋找並去除炎性病灶，如男性的前列腺炎，女性的陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導尿及泌尿道器械操作，如必需保留導尿應預防性套用抗菌藥物。女性再發與性生活有關者，應於性生活後即排尿，並內服1片複方磺胺甲基異惡唑。更年期陰道內用尼爾雌醇1～2mg，1～2次/d，以增強局部抵抗力。膀胱-輸尿管反流患者，要養成2次排尿習慣。即每1次排尿後數分鐘，再重複排尿一次，消除各種誘因如糖尿病，解除尿流不暢，尿路梗阻，糾正腎和尿路畸形。

治療用藥

治療

</strong>1.一般治療對慢性腎盂腎炎，首要的是尋找並去除導致發病的易感因素，尤其是解除尿流不暢、尿路梗阻，糾正腎和尿路畸形，提高機體免疫功能等。必須指出，只有找出並去除了存在的易感因素後，才能徹底有效治療而不再發。多飲水，勤排尿，增加營養等非常重要。

2.抗菌藥物治療慢性期選用的抗菌藥物與急性腎盂腎炎相似，但治療較急性期困難，一旦處理不當，不僅療效不佳，且易引起腎功能受損而影響愈後。慢性腎盂腎炎的抗菌治療擇優方案為：①常需2類藥物聯合套用，必要時中西醫結合治療。②療程宜適當延長，通常治療2～4周。若無效或複查中再發，可選用敏感藥物分2～4組，輪換套用，每組藥用1個療程，療程畢停藥3～5天，共2～4個月。如上述長程抗菌治療仍無效或常再發者，可採取低劑量長期抑菌治療。臨床常用磺胺甲f唑/甲氧苄啶(複方磺胺甲基異惡唑)、呋喃妥因、頭孢氨苄(頭孢立新)、阿莫西林(羥氨苄西林)、諾氟沙星(氟哌酸)等任一種藥1次劑量，於每晚排尿後入眠前服用，可長達6～12個月，多可防止再發，對重新感染引起再發的慢性腎盂腎炎更為有效。③抗菌治療的同時，特別在療效不佳或頻頻再發時，必須尋找並去除易感因素。④急性發作期的用藥同急性腎盂腎炎。

復發者多在前次發病用抗菌藥物治療停止後6周內再發，其實質是上次治療失敗，故應另換敏感藥物或改變治療途徑、方法和療程等。重新感染則多在前次治療停藥6周后再發，常與機體免疫功能低下有關，在調整藥物治療同時，需增強免疫功能。

隱匿型慢性腎盂腎炎雖無臨術症狀，但細菌尿卻持續存在，腎內炎症及腎功能損害也可能發生，尤其對孕婦、幼兒、尿路畸形和糖尿病患者，更應做抗菌治療，以保持尿無菌狀態。一般可選用前述藥物1種治療10～14天，無效或再發可調整用藥再治，若仍無效或再發則可用長期低劑量抑菌治療。

合理選用中成藥：根據不同證型，可合理選用中成藥以配合治療。

(1)大補陰丸：功能：滋陰降火，滋補肝腎。主治：慢性腎盂腎炎屬肝腎陰虛，虛火上炎者。用法：10g，3次/d。

(2)滋腎通關丸：功能：清下焦蘊熱，助膀胱氣化。主治：慢性腎盂腎炎屬熱蘊膀胱而證見尿閉不通，少腹脹滿者。用法：6g，3次/d。

(3)濟生腎氣丸：功能：溫補腎陽，化氣行水。主治：慢性腎盂腎炎屬腎陽不足者。用法：10g，3次/d。

(4)右歸丸：功能：溫補腎陽，化氣行水。主治：慢性腎盂腎炎屬腎陽不足，命門火衰者。

(5)其他中成藥如復腎寧、銀花泌炎靈。

3.康復治療

(1)堅持大量飲水，每2～3h排尿1次，可降低發病率。

(2)注意個人衛生，勤洗澡，用淋浴，要勤換內褲。

(3)去除慢性感染因素，積極治療慢性結腸炎、慢性婦科疾患、糖尿病、慢性腎臟病、高血壓等易發生尿路感染的疾病，是預防復發的重要措施。

(4)儘量避免使用尿路器械和插管。

(5)預防性服用抗菌藥，可選用磺胺甲f唑/甲氧苄啶(複方新諾明)、諾氟沙星(氟哌酸)、氨苄西林(氨苄青黴素)中的1種，如無不良反應，可再臨睡前長期服用。

(6)慢性尿路感染病人，要耐心按醫囑堅持治療，不要隨意停藥，即使症狀消失後，也要定期到醫院複查，直至尿細菌培養多次正常後，或按計畫治療療程結束後未再復發者，才可停藥。

愈後

慢性腎盂腎炎如不伴有尿流不暢等複雜因素，感染容易控制而不易再發，病情進展緩慢，不易進入腎功能衰竭期;相反，複雜因素持續存在，慢性腎盂腎炎急性發作期難以治癒，慢性期療效更差，細菌尿持續存在並常再發，腎功能損害日漸加重，愈後不良。

護理措施

注意休息，鼓勵患者多飲水，以增加腎血流量和尿量，叮囑患者切勿憋尿，減輕水腫、尿蛋白，改善腎功能；飲食，補充充足的熱量、適量的蛋白質、低鹽、高維生素、易消化飲食，少量多餐；密切觀察生命體徵。