毛細血管內增生腎小球腎炎

定義： 毛細血管內增生性腎炎是指病理上表現為以腎小球毛細血管內皮細胞和系膜細胞瀰漫性增生性變化為主、伴有中性粒細胞為主的細胞浸潤為基本病變特徵的腎小球疾病。常表現為急性腎炎綜合徵，最典型的疾病是急性鏈球菌感染後腎炎。

基本介紹

• 西醫學名：毛細血管內增生性腎炎
• 所屬科室：內科 - 腎內科
• 主要症狀：水腫，高血壓
• 主要病因：感冒，免疫功能紊亂
• 傳染性：無傳染性

症狀介紹

也可見於其它細菌(如肺炎球菌、腦膜炎球菌、淋球菌、克雷白桿菌、布氏桿菌、傷寒桿菌等)或其他病原微生物（如：病毒、立克次體、螺旋體、支原體、黴菌、原蟲及寄生蟲等）感染之後的腎小球腎炎。這一病理類型在病理上有時尚需與下列情況鑑別，如原發性腎小球疾病（IgA腎病和非IgA系膜增生性腎炎等）的起病時或病程的某個階段、繼發於全身性系統性疾病（系統性紅斑狼瘡，過敏性紫癜腎炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等）的腎臟受累等。本章主要討論急性鏈球菌感染所致的毛細血管內增生性腎炎。

含義：毛細血管內增生腎小球腎炎的形式發病，常見於兒童與青少年，3歲以下的嬰兒少見，男性高於女性約2～3：1。

病因

損傷原因多與A型溶血性鏈球菌感染有關，也與其他細菌、病毒、真菌感染有關;亦可由全身系統性疾病引起，如：SLE、結締組織病、過敏性紫癜、IgA腎病等。

臨床表現

急性鏈球菌感染後腎炎多數為散發，亦可呈流行性發病。本病主要發生於兒童，成年、特別是老年患者病情常較重。隨著對急性鏈球菌感染的早期診斷和控制，本病的患病率已明顯下降。

1.潛伏期

大部分病人有前驅感染史(咽部或皮膚)，輕者可無感染的臨床表現，僅抗鏈球菌溶血素“O”滴度上升。腎炎的嚴重程度並不取決於前驅感染的嚴重程度。 鏈球菌感染後常於7～20天開始出現臨床症狀，潛伏期長短與感染部位有關，呼吸道感染者潛伏期多為6～12天，皮膚感染者潛伏期較長，平均為14～21天。

2.一般表現

（1） 血尿：常為起病的第一個症狀，幾乎全部病人均有血尿，其中肉眼血尿出現率約30%~40%。尿色呈洗肉水樣，約數天至 1~2周即消失。嚴重血尿患者排尿時尿道有不適感及尿頻，但無典型的尿路刺激症狀。血尿可持續存在數月，大多於一年內痊癒。

（2） 蛋白尿：大部分患者尿蛋白陽性, 在0.5g/d～3.5g/d之間，常為非選擇性蛋白尿。僅約不到20%的病人尿蛋白在 3.5g/d以上，多為成年病人, 常常病程遷延和/或預後不良。大部分病人尿蛋白於數日至數周內轉陰。 長期不愈的蛋白尿、血尿提示病變持續發展或為其他腎小球疾病。

（3） 水腫：常為起病早期症狀及主要表現，見於60%以上的病例。輕者為晨起眼瞼水腫，嚴重時可延及全身。大部分病人於2周左右自行利尿、消腫。如水腫或腎病綜合徵持續發展，常提示預後不佳。

（4） 高血壓：見於80%左右病例，老年人更多見。多為中等度的血壓增高，偶可見嚴重的高血壓。舒張壓上升者占80%以上，但很少病人超過130mmHg，常不伴高血壓眼底改變。高血壓的原因主要與水鈉瀦留、血容量擴張有關。高血壓與水腫的程度常平行一致，並且隨著利尿而恢復正常。如血壓持續升高二周以上無下降趨勢者，表明腎臟病變較嚴重。

（5） 尿量減少：大部分病人起病時尿量減少，可由少尿引起氮質血症。二周后尿量漸增，腎功能恢復。只有少數病人(不足5%)由少尿發展成為無尿，提示可能呈新月體腎炎病變。

（6） 腎功能損傷：常有一過性氮質血症，血肌酐及尿素氮輕度升高，嚴重者出現急性腎衰竭。經利尿之後，氮質血症即可恢復正常。少數病人雖經利尿後腎功能仍不能恢復，預後不佳。

（7） 全身表現：患者常有疲乏、厭食、噁心、嘔吐(與氮質血症不完全成比例)、嗜睡、頭暈、視力模糊(與高血壓程度及腦缺血、腦水腫有關)及腰部鈍痛(因腎實質腫大，牽扯感覺神經末梢所致)。僅偶有個例與風濕熱並存。

3.嚴重合併症

（1） 充血性心衰、肺水腫：重症患者可出現充血性心衰及肺水腫，主要由於嚴重的水鈉瀦留、血容量增加及高血壓所致，尤以成年及老年人為多見，可能原有一定程度的基礎心臟病未及時診治，常為導致死亡的主要原因。

（2） 高血壓腦病：兒童患者相對多見，發生率5%～10%。表現為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、黑朦，嚴重者有陣發性驚厥及昏迷。常常因此而掩蓋了急性腎炎本身的表現。由於高血壓主要原因為水鈉瀦留，而且持續時間較短暫，因此眼底改變一般都不明顯，僅有視網膜小動脈痙攣表現。嚴重時亦可出現視網膜出血、滲出，視神經乳頭水腫。

4.實驗室檢查

（1） 尿常規改變：除紅細胞尿及蛋白尿外，尚可見紅細胞管型、顆粒管型及少量腎小管上皮細胞及白細胞。白細胞也可增多，偶可見白細胞管型，這並不表明有尿路感染存在。

（2） 血液化驗：可呈輕度正色素、正常細胞性貧血，血紅蛋白約110～120g/L。血清白蛋白濃度輕度下降，主要與血液稀釋有關，僅較長時期大量蛋白尿才引起嚴重的低蛋白血症。可有一過性高脂血症，與低蛋白血症並不一致。血容量明顯增大者可呈現稀釋性低鈉血症，少尿患者常有高鉀血症。

（3） 血清學檢查：大部分患者血清總補體活性 CH50及 C3明顯下降，約10%患者 Clq、C4等短暫輕微下降，均於 8周以內恢復正常水平。如補體水平持續下降，則應懷疑係膜毛細血管性腎炎或其它系統性疾病(如紅斑狼瘡、心內膜炎或其他隱匿的敗血症、冷球蛋白血症等)。少數病人血冷球蛋白陽性。 鏈球菌進入人體後其菌體外抗原成分，能刺激機體產生相應的抗體。其中 ASO已在臨床廣泛套用。於鏈球菌感染後 3周滴度上升(>1：200)，3～5周達高峰，以後漸漸下降。ASO滴度上升只表明近期有鏈球菌感染史，不能確定目前是否存在鏈球菌感染，其滴度高低與鏈球菌感染的嚴重性相關，與腎炎的嚴重性及預後無關。但急性腎炎時 ASO陰性不能否定有鏈

球菌前驅感染史。

5、病理表現

毛細血管內增生性腎炎基本病變為瀰漫性內皮及系膜細胞增生伴細胞浸潤(中性粒細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞等)。

(1)光鏡檢查：急性增生性病變最常見。腎小球細胞成分增多，血管袢肥大，充滿腎小囊，毛細血管腔有不同程度的阻塞，偶有小血栓形成。以內皮及系膜細胞增生為主，常伴有滲出性炎症，細胞浸潤以中性粒細胞為主，上皮下可見嗜復紅蛋白沉積。少數病人腎小球病變嚴重，毛細血管袢斷裂，紅細胞自毛細血管內逸出，為壞死性炎症或出血性炎症，更嚴重者形成新月體。 腎小管改變不突出，呈上皮細胞變性或腎小管炎。腎間質水腫，偶有中性粒細胞、單核細胞及淋巴細胞的灶性浸潤。

(2)免疫螢光檢查：以 IgG及 C3為主的顆粒狀物質沉積於腎小球毛細血管襻，隨著病程的進展 C3沉積強度可大於IgG，偶可見 IgM、IgA、Clq、C4等少量沉積。 腎臟小血管及腎小管上很少見免疫沉著物。

(3)電鏡檢查：疾病早期可見電子緻密物沉積及細胞增生、浸潤。上皮下電子緻密物形成駝峰(hump)及膜內沉積為本病電鏡表現的特點。駝峰常在上皮細胞裂隙孔上，為不規則的團塊狀沉積，與基底膜外稀疏層之間有一分離層。電子緻密物分布與螢光顯微鏡下沉積類型有關。

診斷及鑑別

短期內發生血尿、蛋白尿、尿少、水腫、高血壓等典型病例，病前1～3周咽部感染或皮膚感染史、有關鏈球菌培養及血清學檢查陽性、血清補體下降等，可幫助臨床確診本病。臨床表現不明顯者，須連續多次尿常規檢查，根據尿液典型改變及血補體動態改變作出診斷。僅在臨床診斷不肯定時需要腎活檢病理診斷。

由於臨床上常缺乏確鑿一致的病因、病理診斷根據，故診斷急性鏈球菌感染後腎炎時需小心除外以下疾病：

1.以急性腎炎綜合徵起病的腎小球疾病

（1） 其它病原感染後急性腎炎：成年人感染後急性腎炎的致病菌常是葡萄球菌或革蘭氏陰性細菌，而不是鏈球菌，而且常發生於糖尿病、酗酒及靜脈吸毒者。金黃色葡萄球菌感染後腎炎可見於皮膚感染、組織深部膿腫及心內膜炎。可由感染細菌與抗體引起免疫複合物介導性腎小球腎炎。臨床上呈急性腎炎綜合徵表現，也可見循環免疫複合物陽性、冷球蛋白血症及低補體血症。病理改變類似鏈球菌感染後腎炎呈瀰漫性增生及滲出性腎小球炎症。此外革蘭陰性菌敗血症、葡萄球菌敗血症、梅毒、傷寒等也可引起急性腎炎綜合徵的表現。 病毒(水痘病毒、B型肝炎病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、柯薩奇病毒及某些流感病毒)急性感染期亦可引起急性腎炎。臨床過程較輕，常不伴血補體下降，有自限傾向。

（2）其它原發性腎小球腎炎：在起病時或病程的某個階段可呈急性腎炎綜合徵表現：如：(1)IgA腎病及非 IgA系膜增生性腎炎：常於呼吸道感染後發生血尿有時伴蛋白尿，但前驅感染不是鏈球菌感染，(鏈球菌培養陰性，ASO滴度不升高)，潛伏期短(數小時至數天)，血補體正常，約 30%IgA腎病患者血 IgA可升高，病程呈反覆發作；(2)新月體腎炎Ⅱ型（免疫複合物型）：發病過程與本病很相似，但患者呈進行性少尿、無尿及急驟發展的急性腎衰竭，需及時腎活檢以與本病鑑別。(3)系膜毛細血管性腎炎：起病過程與急性腎炎很相似，也可有呼吸道前驅感染甚至鏈球菌感染史，約40%病人呈典型急性腎炎綜合徵表現並伴低補體血症，甚至血清 ASO滴度亦可上升，臨床過程很難鑑別。但系膜毛細血管性腎炎無自愈傾向，故診斷為急性腎炎者如病程超過兩個月仍無減輕應考慮行腎活檢明確病理以助診治。

（3） 全身系統性疾病的腎臟受累：系統性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜腎炎均可呈急性腎炎綜合徵的臨床表現。其它少見的全身性疾病，如：各種小血管炎性疾病、冷球蛋白血症，各種原因的血栓性微血管病等，亦可呈急性腎炎綜合徵起病，但多伴有其它系統受累的表現，詳見各有關章節。

急性腎炎於下述兩種情況需及時作腎活檢以明確診斷：①少尿 1周以上或進行性尿量下降、腎小球濾過功能呈進行性損害者。雖少數急性腎炎可呈此種表現，但更多見於急進性腎炎，及時腎活檢明確診斷十分重要。②病程超過 2個月而無好轉趨勢者。此時應考慮以急性腎炎綜合徵起病的其他原發性腎炎(如 IgA腎病及非 IgA腎病的系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎)及全身系統性疾病腎臟受累(如紅斑狼瘡腎炎，過敏性紫癜腎炎)，需要腎活檢明確診斷。

2.急性全身感染性發熱疾病 高熱時均可出現一過性蛋白尿及鏡下血尿，可能與腎血流量增加、腎小球通透性增加及腎小管上皮細胞腫脹有關。尿檢異常發生於感染、高熱的極期；隨著退熱，尿檢恢復正常。不伴水腫、高血壓等腎臟疾病的臨床表現。

3.急性泌尿系感染或急性腎盂腎炎 急性腎炎時可有腰痛，少尿及尿中紅細胞較多時，亦有排尿不適感，尿中白細胞亦可較多，需與泌尿系感染相鑑別。泌尿系感染多有全身及局部感染的表現，如發熱、尿路刺激症狀、尿中大量白細胞甚至白細胞管型、尿細菌培養陽性。經抗感染治療後的療效亦有助於鑑別。

4.非腎小球疾病 如急性過敏性間質性腎炎、溶血性尿毒症綜合徵、血栓性血小板減少性紫癜等非腎小球疾病也可出現與急性腎炎類似的臨床表現。此外，急性腎炎合併症(如心力衰竭、高血壓、腦病等)嚴重而表現突出時，常掩蓋腎炎綜合徵的臨床表現（如充血性心衰時，易與原發性心肌病及冠心病(尤其老年患者)相混）。

方案及原則

急性鏈球菌感染後腎炎是一種自限性疾病。因此基本上是對症治療，主要環節為預防和治療水鈉瀦留、控制循環血容量，從而達到減輕症狀(水腫、高血壓)、預防致死性合併症(心力衰竭、腦病、急性腎衰)，以及防止各種加重腎臟病變的因素，促進病腎組織學及功能的修復。

1.一般治療

急性起病後應基本臥床休息，直至肉眼血尿消失，利尿消腫，血壓恢復正常（大約 2周）。應給富含維生素的低鹽飲食(食鹽 2.0 g/d～3.0g/d)，出現腎功能不全、氮質血症者，應限制蛋白質入量，同時限制鉀入量。

2.對症治療

（1） 利尿：限制水、鈉入量後水腫仍明顯者，應加用利尿劑。可用噻嗪類利尿劑和髓袢利尿劑，如速尿、丁尿胺等。

（2） 控制血壓：利尿後即可達到控制血壓的目的，必要時可用鈣通道阻滯劑以增強擴張血管效果。出現高血壓腦病時給與止痙、吸氧、降顱壓等減輕腦水腫。

（3） 控制心力衰竭：主要措施為利尿、降壓，必要時可套用酚妥拉明或硝普鈉靜脈滴注，以減輕心臟前後負荷。如限制鈉鹽攝入與利尿仍不能控制心力衰竭時，可套用血液濾過脫水治療。

（4） 急性腎衰竭：對於合併新月體形成的患者可給與糖皮質激素（包括衝擊治療）和細胞毒藥物或血漿置換。急性鏈球菌感染後腎炎在以下二種情況時套用透析治療：①少尿性急性腎衰竭，特別呈高血鉀時，如腎臟活檢確診本病，則以透析治療維持生命，配合上述對症治療，疾病仍可自愈。②嚴重水鈉瀦留，引起急性左心衰竭者。

（5） 高鉀血症的治療：注意限制飲食中鉀入量，套用排鉀性利尿劑均可防止高鉀血症的發展。必要時可用透析治療。

（6） 感染灶的治療：在有明確的感染病灶或細菌培養陽性時，應積極套用抗生素治療，有預防病菌傳播的作用，不主張長期套用抗生素預防感染。

病症表現

(1)潛伏期：多在鏈球菌感染後1～3周(平均10天)發病，亦可在數天發病。

(2)起病急、發病快、以水腫、血尿、蛋白尿發病，兒童常有發熱;成人常有腰酸、腰痛、伴有噁心、嘔吐、厭食、鼻衄、頭痛、乏力與血壓升高等。

(3)病程長短不一，短者數天症狀即可消失，長者達一年以上，大多在4～8周左右。

(4)病情輕重不一，輕者無症狀性尿檢異常，約3～5%案例進展快。短時間內可出現無尿和急性固有細胞功能衰竭。大多數案例尤其是兒童數周后能自行消退。

(5)約50～90%的案例可出現水腫，是由鈉水瀦留引起，水腫常自下而上蔓延;約70～90%有高血壓，程度不一，一般為中輕度，極少數有高血壓危象，易引起急性心衰、高血壓腦病、急性腎衰竭損傷