結腸迴腸側側吻合術

結腸迴腸側側吻合術用於全結腸型無神經節細胞巨結腸的手術治療。 先天性巨結腸是一種常見的消化道發育畸形，系由於結腸遠端某一腸段缺乏神經節細胞，導致腸管痙攣，痙攣腸段正常蠕動消失，形成功能性腸梗阻，梗阻近端腸管擴張、肥厚。

手術名稱

結腸迴腸側側吻合術

別名

Martin手術；Martin procedure；迴腸降結腸側側吻合術

分類

小兒外科/結腸疾病的手術/先天性巨結腸的手術/全結腸型無神經節細胞巨結腸的手術

概述

痙攣腸管長短不等，有時僅數厘米，有時波及整個結腸，甚至部分小腸。後者臨床症狀嚴重，治療也較複雜。最常見的類型為乙狀結腸以下為痙攣段，靠近痙攣腸段的近端腸管漸漸擴張，直至擴張段稱為移行段。該段腸管內也缺乏神經節細胞。擴張段腸管肌層肥厚，黏膜層發生慢性炎症，甚至可以形成潰瘍，肌間叢及黏膜下叢神經節細胞變性、稀少。隨就診年齡不同，擴張段的長度也不一致，然後漸漸過渡至正常腸段。

先天性巨結腸手術的要點就是要根據以上病理變化的特點，切除痙攣腸段、移行段及部分不能恢復正常功能的擴張腸段。

適應症

結腸迴腸側側吻合術適用於全結腸型無神經節細胞巨結腸。

禁忌症

嚴重營養不良或合併小腸結腸炎不能耐受手術者。上述病兒應先行結腸造口術，待一般情況改善後，再施行根治性手術。

先天性巨結腸症合併其他系統嚴重畸形如嚴重先天性心臟病、食管閉鎖等應先行腸造口，待嚴重威脅生命的畸形糾正後，再行巨結腸根治性手術。

術前準備

先天性巨結腸病兒臨床出現功能性結腸梗阻、腹脹，結腸內大量糞便貯留，毒素吸收，造成營養不良，心肝腎功能受損，抵抗力差，所以術前應進行系統的準備，為手術創造良好的條件。

1.術前做鋇灌腸、直腸測壓、直腸黏膜活檢、膽鹼酯酶測定，明確診斷及了解病變的範圍。

2.術前做血尿便常規檢查、肝腎功能及心電圖檢查。

3.術前做腸道準備 於術前3周每日用生理鹽水做結腸灌洗，以便清除結腸內糞便，解除腹脹，恢復腸道通暢，減輕中毒症狀，改善營養狀況，治療腸炎。使病兒情況逐漸好轉，同時灌腸有效地解除了功能性結腸梗阻，使部分擴張的腸管逐漸恢復至正常，便於術中決定切除的範圍。在結腸灌洗中應注意：①必須用等滲鹽水，因低滲液易致水中毒，高滲液則易引起鹽中毒。最重要的是要準確測量灌腸的出入量，防止灌入的鹽水在腸管內大量滯留。每次灌腸總量不得超過100ml/kg體重。②灌腸應選擇柔軟，但稍粗一些的肛管，便於糞便從肛管內排出。灌腸者應了解病變腸管的範圍及走向，放管應輕柔。每次灌腸時應將肛管通過痙攣段而達到擴張段。每次灌入液體量不可過多，灌入一定量的鹽水後輕輕按摩腹部，並向下擠壓擴張段，使腸道內氣體、糞便及灌入液體從肛管內排出。每日灌腸後應達到將擴張段清洗乾淨的目的。③冬季灌腸時應注意保暖，防止受涼並發上呼吸道感染。④對於痙攣段短的病兒，可在生理鹽水清潔洗腸前先灌入“123液”（即33%硫酸鎂30ml，甘油60ml，生理鹽水90ml）。嬰兒可半量注入，刺激排便，便後再以生理鹽水清潔洗腸。

4.如有水電解質紊亂，應及時給予糾正。貧血者可少量多次輸血。

5.灌腸期間給予低渣、易消化、高蛋白、高維生素食物，必要時給予腸道內高營養，積極改善營養不良，提高病兒機體抵抗力。

6.術前3d給予腸道滅菌劑，減少腸道內細菌，降低手術後感染率。

7.術前配血。

8.術前放置胃管，手術區消毒後安放導尿管。

麻醉和體位

連續硬脊膜外麻醉或全身麻醉。病兒仰臥位，臀部墊高，雙下肢消毒後用無菌巾包裹。

手術步驟

1.切口 多採用左下腹腹直肌切口或左下腹斜切口。

2.從升結腸開始游離結腸系膜達乙狀結腸上段，並在此切斷乙狀結腸，然後切除升結腸、橫結腸及降結腸。

3.將末端迴腸從直腸後間隙拖出，拖出的迴腸末端與直腸後壁切口遠端間斷縫合半周，並以吻合鉗或機械吻合器縱行吻合切開直腸與迴腸的間隔（同結腸切除直腸後結腸拖出術，直腸黏膜切除、結腸鞘內拖出術）。

4.然後將迴腸末端與乙狀結腸行側側吻合。

併發症

Martin手術無神經節細胞的結腸與小腸縱形吻合較長，有人報導部分病例可能並髮結腸炎症。且左半結腸吸收水分及電解質較右半結腸差，故近年來更多醫師選擇Boley手術。