糖尿病性昏迷是糖尿病主要急性併發症，包括低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒昏迷。
基本介紹
- 中醫病名：糖尿病性昏迷
- 就診科室：內分泌科
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,
病因
1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）昏迷
1型糖尿病患者有自發DKA傾向，2型糖尿病患者在某些應激情況下誘發DKA。
2.高滲性非酮症糖尿病昏迷
發病機制複雜，未完全闡明，可能與以下因素有關。
（1）應激和感染。
（2）攝水不足。
（3）失水過多和脫水。
（4）高糖攝入和輸入。
（5）藥物：許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質激素、噻嗪類或呋塞米(速尿)等利尿藥等。
（6）其他：如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等。由於腎小球濾過率下降，對血糖的清除亦下降，也可成為誘因。
3.糖尿病低血糖昏迷
（1）胰島素使用過量、使用時間錯誤或製劑不當。
（2）肝腎功能不全。
（3）注射胰島素後未按時進食或進食不足。
（4）飲酒、嚴重腹瀉和嘔吐。
（5）低血糖對抗調節機制受損。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
（1）各種嚴重疾病：各種原因引起的缺氧，及各種嚴重疾病如腦血管意外、急性心肌梗死、肝臟疾病、尿毒症、嚴重感染、惡性腫瘤等。
（2）藥物：雙胍類降糖藥物，以降糖靈引起者最嚴重。其他藥物，如山梨醇、乙醇、異煙肼、氨茶鹼、硝普鈉、撲熱息痛、水楊酸類等，也可引起。
（3）酶代謝障礙：6-磷酸葡萄糖酶缺乏、丙酮酸脫氫酶和脫羥酶缺乏等。
（4）糖尿病慢性缺血性血管病變。
1型糖尿病患者有自發DKA傾向，2型糖尿病患者在某些應激情況下誘發DKA。
2.高滲性非酮症糖尿病昏迷
發病機制複雜，未完全闡明，可能與以下因素有關。
（1）應激和感染。
（2）攝水不足。
（3）失水過多和脫水。
（4）高糖攝入和輸入。
（5）藥物：許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質激素、噻嗪類或呋塞米(速尿)等利尿藥等。
（6）其他：如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等。由於腎小球濾過率下降，對血糖的清除亦下降，也可成為誘因。
3.糖尿病低血糖昏迷
（1）胰島素使用過量、使用時間錯誤或製劑不當。
（2）肝腎功能不全。
（3）注射胰島素後未按時進食或進食不足。
（4）飲酒、嚴重腹瀉和嘔吐。
（5）低血糖對抗調節機制受損。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
（1）各種嚴重疾病：各種原因引起的缺氧，及各種嚴重疾病如腦血管意外、急性心肌梗死、肝臟疾病、尿毒症、嚴重感染、惡性腫瘤等。
（2）藥物：雙胍類降糖藥物，以降糖靈引起者最嚴重。其他藥物，如山梨醇、乙醇、異煙肼、氨茶鹼、硝普鈉、撲熱息痛、水楊酸類等，也可引起。
（3）酶代謝障礙：6-磷酸葡萄糖酶缺乏、丙酮酸脫氫酶和脫羥酶缺乏等。
（4）糖尿病慢性缺血性血管病變。
臨床表現
1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）昏迷
多數患者在DKA發生前數天內有糖尿病症狀加重的表現，隨後出現消化道症狀，如噁心、食慾減退、嘔吐等，常伴頭痛、煩躁、呼吸深快，呼出氣體中有爛蘋果味。病情發展後出現嚴重脫水錶現，如尿量減少、眼球下陷、皮膚彈性差等。少數DKA患者以腹痛為首發症狀，酷似急腹症，易誤診。
2.高滲性非酮症糖尿病昏迷
本症起病比較緩慢，患者多為老年，在發病前數天至數周，常有多尿、多飲史，但食慾反而減退，脫水嚴重，周圍循環衰竭常見。常有精神神經症狀、體徵，如煩躁、淡漠、昏迷、癲癇樣抽搐、偏癱、失語、視力障礙、中樞性發熱和病理征陽性等。
3.糖尿病低血糖昏迷
本症輕度則心悸、手抖、出汗、意識障礙；中度則淺昏迷階段，意識大部喪失；重度則深昏迷階段，意識全部喪失，對各種刺激全無反應，全身肌肉鬆弛，淺、深反射均消失，偶有病理反射出現或反射亢進現象。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
本症常有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心悸、呼吸深而快或無酮味(即爛蘋果味)的深大呼吸，伴全身無力、嗜睡、脫水貌、血壓下降、意識障礙，嚴重者可出現休克、昏迷甚至死亡。
多數患者在DKA發生前數天內有糖尿病症狀加重的表現，隨後出現消化道症狀，如噁心、食慾減退、嘔吐等，常伴頭痛、煩躁、呼吸深快，呼出氣體中有爛蘋果味。病情發展後出現嚴重脫水錶現，如尿量減少、眼球下陷、皮膚彈性差等。少數DKA患者以腹痛為首發症狀，酷似急腹症，易誤診。
2.高滲性非酮症糖尿病昏迷
本症起病比較緩慢，患者多為老年，在發病前數天至數周，常有多尿、多飲史，但食慾反而減退，脫水嚴重，周圍循環衰竭常見。常有精神神經症狀、體徵，如煩躁、淡漠、昏迷、癲癇樣抽搐、偏癱、失語、視力障礙、中樞性發熱和病理征陽性等。
3.糖尿病低血糖昏迷
本症輕度則心悸、手抖、出汗、意識障礙；中度則淺昏迷階段，意識大部喪失；重度則深昏迷階段，意識全部喪失，對各種刺激全無反應，全身肌肉鬆弛，淺、深反射均消失，偶有病理反射出現或反射亢進現象。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
本症常有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心悸、呼吸深而快或無酮味(即爛蘋果味)的深大呼吸，伴全身無力、嗜睡、脫水貌、血壓下降、意識障礙，嚴重者可出現休克、昏迷甚至死亡。
檢查
1.糖尿病酮症酸中毒昏迷
（1）尿糖、尿酮體強陽性，可有蛋白和管型尿。當腎功能不全時腎糖閾值調高，可使尿糖和酮體減少，與血糖、血酮數值不相稱。
（2）血糖多在16．7～33．3mmol/L，血酮體多在4．8mmol/L以上，pH<7．35。
2.高滲性非酮症糖尿病昏迷（NHDC）
（1）血糖高，常高於33．3mmol/L，最高可達267mmol/L。
（2）尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。
（3）血尿素氮和肌酐常顯著升高，尤其是尿素氮升高更顯著，若尿素氮和肌酐進行性升高，預後不佳。
（4）血漿滲透壓顯著升高，一般在350mmol/L以上，有效滲透壓320mmol/L以上是NHDC的重要特徵和診斷依據。
3.糖尿病低血糖昏迷
血糖濃度<2.8mmol/L(50mg/dl)，此為常用診斷標準。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
（1）血糖可正常、降低或者升高。
（2）酸鹼指標：pH<7．35，二氧化碳結合力L，陰離子間隙>18mmol/L，HC03-<20mmol/L。
（3）血乳酸>5mmol/L。
（4）血酮體正常或輕度升高，乳酸/酮體比值≥30：1。
（1）尿糖、尿酮體強陽性，可有蛋白和管型尿。當腎功能不全時腎糖閾值調高，可使尿糖和酮體減少，與血糖、血酮數值不相稱。
（2）血糖多在16．7～33．3mmol/L，血酮體多在4．8mmol/L以上，pH<7．35。
2.高滲性非酮症糖尿病昏迷（NHDC）
（1）血糖高，常高於33．3mmol/L，最高可達267mmol/L。
（2）尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。
（3）血尿素氮和肌酐常顯著升高，尤其是尿素氮升高更顯著，若尿素氮和肌酐進行性升高，預後不佳。
（4）血漿滲透壓顯著升高，一般在350mmol/L以上，有效滲透壓320mmol/L以上是NHDC的重要特徵和診斷依據。
3.糖尿病低血糖昏迷
血糖濃度<2.8mmol/L(50mg/dl)，此為常用診斷標準。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
（1）血糖可正常、降低或者升高。
（2）酸鹼指標：pH<7．35，二氧化碳結合力L，陰離子間隙>18mmol/L，HC03-<20mmol/L。
（3）血乳酸>5mmol/L。
（4）血酮體正常或輕度升高，乳酸/酮體比值≥30：1。
診斷
1.糖尿病酮症酸中毒昏迷
臨床接診不明原因的昏迷、失水、酸中毒、休克患者時，均要考慮到DKA的可能性。通過尿糖、血糖、尿酮、血酮、血氣分析等檢查，一般可確診。
2.高滲性非酮症糖尿病昏迷
（1）老年糖尿病患者若出現進行性意識障礙，或出現嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣震顫、癲癇樣抽搐、昏迷等症狀時，首先考慮高滲性昏迷；若大量進食或水分攝入不足、靜脈補充高糖、利尿劑使用過量、套用糖皮質激素或氯丙嗪等藥物時出現多尿和意識障礙，應考慮本病。
（2）符合下列條件即可做出診斷：①血糖≥33．3mmol/L；②血鈉≥145mmol/L；③血漿
滲透壓≥350 mmol/L或有效滲透壓≥320 mmol/L；④無或只有輕度酮症。
3.糖尿病低血糖昏迷
（1）糖尿病病史及使用胰島素、口服降糖藥等原因。
（2）中樞神經系統症狀或交感神經興奮症狀。
（3）實驗室檢查的陽性結果，當血糖濃度<3．9mmol/L，即可診斷糖尿病低血糖，但當出現低血糖昏迷血糖濃度一般<2．8mmol/L(50mg/dl)，此為常用的低血糖昏迷的診斷標準。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
常見於各種休克、嚴重感染、肝腎功能不全、糖尿病口服雙胍類降糖藥等。當血乳酸>2mmol/L且血pH<7.35可明確診斷。
臨床接診不明原因的昏迷、失水、酸中毒、休克患者時，均要考慮到DKA的可能性。通過尿糖、血糖、尿酮、血酮、血氣分析等檢查，一般可確診。
2.高滲性非酮症糖尿病昏迷
（1）老年糖尿病患者若出現進行性意識障礙，或出現嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣震顫、癲癇樣抽搐、昏迷等症狀時，首先考慮高滲性昏迷；若大量進食或水分攝入不足、靜脈補充高糖、利尿劑使用過量、套用糖皮質激素或氯丙嗪等藥物時出現多尿和意識障礙，應考慮本病。
（2）符合下列條件即可做出診斷：①血糖≥33．3mmol/L；②血鈉≥145mmol/L；③血漿
滲透壓≥350 mmol/L或有效滲透壓≥320 mmol/L；④無或只有輕度酮症。
3.糖尿病低血糖昏迷
（1）糖尿病病史及使用胰島素、口服降糖藥等原因。
（2）中樞神經系統症狀或交感神經興奮症狀。
（3）實驗室檢查的陽性結果，當血糖濃度<3．9mmol/L，即可診斷糖尿病低血糖，但當出現低血糖昏迷血糖濃度一般<2．8mmol/L(50mg/dl)，此為常用的低血糖昏迷的診斷標準。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
常見於各種休克、嚴重感染、肝腎功能不全、糖尿病口服雙胍類降糖藥等。當血乳酸>2mmol/L且血pH<7.35可明確診斷。
治療
糖尿病性昏迷的治療主要是採取補液、吸氧、小劑量胰島素治療，同時注意糾正電解質及酸鹼失衡、補鉀，消除或控制誘因和防治併發症，監測生命體徵。另外，糖尿病低血糖昏迷還需補充葡萄糖、給予高蛋白食品、少量多餐等對症治療。
