基本介紹
- 英文名稱：diabetes complications
- 就診科室：內分泌科
- 多發群體：糖尿病患者
- 常見發病部位：心、腦、腎和眼
- 常見病因：血糖過高、治療不及時、飲食控制欠佳等
- 常見症狀：糖尿病腎病、心血管疾病及糖尿病足等
病因,併發症,臨床表現,治療,
病因
根據糖尿病併發症發病的急緩以及病理上的差異，可將其分為急性和慢性兩大類。
1.糖尿病急性併發症病因
包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高滲狀態、乳酸性酸中毒等，其發病原因主要是由於胰島素活性重度缺乏及升糖激素不適當升高，導致血糖過高，而引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以致機體水、電解質和酸鹼平衡失調。
2.糖尿病慢性併發症病因
慢性併發症是糖尿病致殘、致死的主要原因，主要包括：①大血管併發症，如腦血管、心血管和下肢血管的病變等。②微血管併發症，如腎臟病變和眼底病變。③神經病變，包括負責感官的感覺神經，支配身體活動的運動神經，以及司理內臟、血管和內分泌功能的自主神經病變等等。
目前普遍認為多元醇旁路、蛋白激酶C、己糖胺激活、晚期糖基化產物（AGEs）的多寡，以及高血糖誘導的線粒體產生反應性氧化產物（ROS）生成增加，可能是糖尿病慢性併發症發生的發病機制和共同基礎。
併發症
1.糖尿病腎病
是糖尿病患者最重要的合併症之一。我國的發病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次於各種腎小球腎炎。由於其存在複雜的代謝紊亂，一旦發展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手。但積極適當的干預措施能明顯減少和延緩糖尿病腎病的發生，尤其在病程早期干預治療效果甚佳。
2.糖尿病眼部併發症
（1）糖尿病性視網膜病變 是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴重併發症之一。臨床上根據是否出現視網膜新生血管為標誌，將沒有視網膜新生血管形成的糖尿病性視網膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網膜病變（或稱單純型或背景型），而將有視網膜新生血管形成的糖尿病性視網膜病變稱為增殖性糖尿病性視網膜病變。
（2）與糖尿病相關的葡萄膜炎 大致上有以下4種情況：①與糖尿病本身相關的葡萄膜炎；②感染性葡萄膜炎，糖尿病患者發生內源性感染性眼內炎的機會較正常人明顯增加；③伴有一些特定的葡萄膜炎類型，但二者是偶然的巧合，抑或是有內在的聯繫；④內眼手術後的感染性眼內炎或無菌性眼內炎。多發生於中年人和老年人糖尿病患者。
（3）糖尿病性白內障 發生在血糖沒有很好控制的青少年糖尿病患者。多為雙眼發病，發展迅速，甚至可於數天、數周或數月內發展為完全混濁。
3.糖尿病足
足部是糖尿病這個多系統疾病的一個複雜的靶器官。糖尿病患者因周圍神經病變與外周血管疾病合併過高的機械壓力，可引起足部軟組織及骨關節系統的破壞與畸形形成，進而引發一系列足部問題，從輕度的神經症狀到嚴重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關節病和神經病變性骨折。實際上類似的病理改變也可以發生在上肢、面部和軀幹上，不過糖尿病足的發生率明顯高於其他部位。
4.糖尿病心血管併發症
包括心臟和大血管上的微血管病變、心肌病變、心臟自主神經病變，引起糖尿病患者死亡的首要病因。冠心病是糖尿病的主要大血管併發症，研究顯示，糖尿病患者冠心病的死亡風險比非糖尿患者群高3～5倍。其病理機制是動脈粥樣硬化，高血糖、高收縮壓、高膽固醇、低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白下降、年齡、性別、吸菸、家族史均是其發病的危險因素。
5.糖尿病性腦血管病
是指由糖尿病所引起的顱內大血管和微血管病變，據統計，2型糖尿病患者有20%～40%會發生腦血管病，主要表現為腦動脈硬化、缺血性腦血管病、腦出血、腦萎縮等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
6.糖尿病神經病變
糖尿病神經病變最常見的類型是慢性遠端對稱性感覺運動性多發神經病變，即糖尿病周圍神經病變，發病率很高，部分患者在新診斷為糖尿病時就已經存在周圍神經病變了，遺憾的是在治療上，尤其是在根治糖尿病神經病變方面相當困難，所以其重點還在於預防其發生和控制發展。
臨床表現
1.糖尿病急性併發症
（1）糖尿病酮症酸中毒 本病起病急，病程通常小於24小時，多數患者起病時有多尿、煩渴、乏力等糖尿病症狀加重或首次出現，如未及時治療，可進一步出現噁心、嘔吐、食慾減退等症狀，少數患者可出現腹痛。隨著病情的進展，患者可出現不同程度的意識障礙，甚至昏迷。體檢時可發現患者有脫水現象，部分患者呼氣中有爛蘋果味。實驗室檢查可見尿糖、尿酮體呈強陽性；血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L；血酮體升高，多在4.8mmol/L；血pH和二氧化碳結合力及HCO3下降，陰離子間隙明顯增大。
（2）高滲性高血糖狀態 起病隱匿，從發病到出現典型臨床表現一般為1～2周，多見於60歲以上老年2型糖尿病患者。初期僅表現為多飲多尿乏力等糖尿病症狀加重，隨著病情進展，可出現嚴重脫水和中樞神經系統損害。實驗室檢查可見尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性；血糖明顯升高，一般在33.3mmol/L以上；血酮體正常或略高；有效血漿滲透壓明顯升高，一般在350mmol/L以上。
（3）乳酸性酸中毒 多發生於大量服用雙胍類藥物或伴有全身性疾病的患者，起病較急，患者有深大呼吸、神志模糊、木僵、昏迷等症狀。血乳酸濃度是診斷乳酸性酸中毒的特異性指標，乳酸濃度多超過5mmol/L，有時可達35mmol/L。
2.糖尿病慢性併發症
（1）糖尿病腎病 根據糖尿病腎病的病程和病理生理演變過程，Mogensen曾建議把糖尿病腎病分為以下五期：①腎小球高濾過和腎臟肥大期 這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制後可以得到部分緩解。本期沒有病理組織學損傷。②正常白蛋白尿期 腎小球濾過率（GFR）高出正常水平。腎臟病理表現為腎小球基底膜增厚，系膜區基質增多，運動後尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息後恢復正常。如果在這一期能良好的控制血糖，患者可以長期穩定處於該期。③早期糖尿病腎病期 GFR開始下降到正常。腎臟病理出現腎小球結節樣病變和小動脈玻璃樣變。UAE持續升高至20～200μg/min，從而出現微量白蛋白尿。本期患者血壓升高。④臨床糖尿病腎病期 病理上出現典型的K-W結節。持續性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大於500mg/d，約30%患者可出現腎病綜合徵，GFR持續下降。該期的特點是尿蛋白不隨GFR下降而減少。患者一旦進入IV期，病情往往進行性發展，如不積極加以控制，GFR將平均每月下降1ml/min。⑤終末期腎衰竭 GFR<10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒症症狀明顯，需要透析治療。以上分期主要基於1型糖尿病腎病，2型糖尿病腎病則不明顯。
糖尿病腎病的腎病綜合徵與一般原發性腎小球疾病相比，其水腫程度常更明顯，同時常伴有嚴重高血壓。由於本病腎小球內毛細血管跨膜壓高，加之腎小球濾過膜蛋白屏障功能嚴重損害，因此部分終末期腎衰竭患者亦可有大量蛋白尿。
（2）糖尿病眼部併發症 ①糖尿病性視網膜病變 視網膜毛細血管的病變表現為動脈瘤、出血斑點、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網膜內微血管異常，以及黃斑水腫等。廣泛缺血會引起視網膜或視盤新生血管、視網膜前出血及牽拉性視網膜脫離。患者有嚴重的視力障礙。糖尿病可引起兩種類型視網膜病變，增殖性和非增殖性視網膜病變。糖尿病性視網膜病變是主要致盲眼病之一。在增殖性視網膜病變中，視網膜損害刺激新生血管生長。新生血管生長對視網膜有害無益，其可引起纖維增生，有時還可導致視網膜脫離。新生血管也可長入玻璃體，引起玻璃體出血。與非增殖性視網膜病變相比，增殖性視網膜病變對視力的危害性更大，其可導致嚴重視力下降甚至完全失明。②與糖尿病相關的葡萄膜炎 初次發病多呈急性前葡萄膜炎，發病突然，出現眼痛、畏光和流淚。檢查發現有睫狀充血，大量細小塵狀角膜後沉著物，前房閃輝（+～++），前房炎症細胞（++～++++），少數患者出現前房內大量纖維素性滲出，甚至前房積膿，最終會發生虹膜後粘連、虹膜新生血管、並發性白內障、繼發性青光眼等併發症。③糖尿病性白內障 糖尿病性白內障，發生在血糖沒有很好控制的青少年糖尿病患者。多為雙眼發病，發展迅速，甚至可於數天、數周或數月內發展為混濁，完全混濁；開始時在前後囊下出現典型的白點狀或雪片狀混濁，迅速擴展為完全性白內障，以後囊下極部多見；常伴有屈光變化，血糖升高時，表現近視；血糖降低時，表現遠視。
（3）糖尿病足①早期感覺改變通常呈襪套樣表現，首先累及肢體遠端，然後向近端發展。輕觸覺、本體感覺、溫度覺和疼痛感知的共同減弱；運動神經病變表現為足內在肌萎縮，出現爪狀趾畸形；自主神經受累表現為皮膚正常排汗、溫度及血運調節功能喪失，導致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。②後期 繼上述早期神經病變引起的症狀外，還可出現潰瘍、感染、骨髓炎、Charcot關節病等。
（4）糖尿病性心臟病 糖尿病患者冠狀動脈病變常為瀰漫性的狹窄程度嚴重，可表現為心絞痛、急性冠脈綜合徵、心肌梗死、心源性休克、猝死等。值得注意的是，由於糖尿病患者常存在自主神經病變，所以無症狀的冠心病較為常見，或表現為疲乏、勞力性呼吸困難、胃腸道症狀等非典型症狀。
（5）糖尿病性腦血管病 ①腦動脈硬化 病程在5年以上的糖尿病患者腦動脈硬化的發生率可達70%，主要表現為頭痛、頭昏、失眠、健忘、注意力不集中、情緒不穩定等神經衰弱症狀。神經系統體格檢查多無陽性體徵。②無症狀腦卒中 指無臨床症狀或症狀輕微，未引起注意，從而未被揭示或未被認定的腦卒中。其中無症狀腦梗死（包括腔隙性腦梗死和非腔隙性腦梗死）占74%，無症狀腦出血約占26%。③急性腦血管病 主要表現為腦血栓形成，以中小動脈梗死和多發性病灶多見，臨床症狀往往較輕，但常反覆發作，進行性加重，恢復困難。
（6）糖尿病周圍神經病變 為糖尿病神經病變中最常見的類型，超過50%的患者可能有症狀，表現為燒灼樣疼痛、電擊樣或針刺樣感覺、感覺過敏和麻木，常在夜間加重，累及足部和手部時呈襪子手套樣分布。也有部分患者無症狀，僅在神經系統檢查時可發現異常。在以下5項檢查中，有2項或2項以上異常，就可診斷為糖尿病周圍神經病變：①溫度覺異常；②振動覺異常；③膝反射消失；④尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；⑤神經傳導速度（NCV）有2項或2項以上減慢。
治療
1.急性併發症
酮症酸中毒和高滲性高血糖狀態的治療原則相同，包括儘快補液以恢復血容量，糾正失水狀態；降低血糖；糾正電解質紊亂和酸鹼失調；積極尋找和消除誘因；嚴密觀察病情變化，防治併發症，降低病死率。
乳酸性酸中毒的患者死亡率很高，故對高乳酸血症患者（即無酸血症，但乳酸>2.5mmol/L）需及時治療各種潛在誘因，積極預防。乳酸性酸中毒最根本的治療是病因治療，如糾正休克，改善循環；及時糾正酸中毒；補充胰島素和葡萄糖；當病情危急時應及時透析治療。
2.糖尿病腎病
糖尿病腎病治療應是綜合性的，包括控制血糖、控制血壓、飲食治療、糾正脂代謝紊亂等：
（1）控制血糖 糖基化血紅蛋白應儘量控制在6.5%以下。
（2）控制血壓 降壓藥物首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑。尿蛋白d，血壓應控制在130/80mmHg；尿蛋白>1g/d，血壓應控制在125/75mmHg，
（3）飲食療法 早期即應限制蛋白質攝入量至0.8g/（kg·d），對已有大量蛋白尿和腎衰竭的患者可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷患者，宜補充a-酮酸。
（4）調脂 應使用他汀類藥物嚴格糾正血脂紊亂。
3.糖尿病眼部併發症
（1）糖尿病性視網膜病變 ①基本治療 及早嚴格控制血糖，減少血糖波動，注重降壓、調脂、改善微循環的治療。戒除吸菸飲酒等視網膜有害的因素。②光凝治療 雷射治療被認為是治療糖尿病性視網膜病變的有效方法。臨床實驗證明光凝治療在2個方面對該病的發病過程有有益的作用：一是導致新生血管退化並阻止它們再生；二是減少黃斑水腫。③冷凝治療 冷凝主要用於不適合做光凝治療的患者或光凝治療的補充療法，如患者有屈光間質混濁或視網膜周邊部病變光凝無法治療。④玻璃體切割術 對於糖尿病性視網膜病變，玻璃體切割術的基本適應證是玻璃體出血及嚴重的增殖性病變。一般認為，廣泛玻璃體出血3個月以上不能自發吸收者需行玻璃體切割術。
（2）與糖尿病相關的葡萄膜炎 糖尿病應進行規範用藥治療，葡萄膜炎的治療則應根據炎症類型、嚴重程度、伴有血糖升高的程度等方面來確定。前葡萄膜炎主要使用糖皮質激素、睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥治療。後、中間和全葡萄膜炎，在血糖控制良好的情況下，可給予糖皮質激素口服治療；對於血糖明顯升高且伴有頑固性葡萄膜炎者，宜選用苯丁酸氮芥、環磷醯胺等。
（3）糖尿病性白內障 發病早期積極治療糖尿病，晶體混濁可能部分消退，視力可有不同程度改善，滴用治療白內障滴眼液；白內障明顯影響視力時，可在血糖控制情況下施行白內障摘出術，如無增殖性糖尿病性視網膜病變，可植入後房型人工晶狀體；術後積極預防感染和出血。
4.糖尿病足
（1）潰瘍的治療 糖尿病足潰瘍的治療需要多科室協作，在控制血糖、改善微循環、營養支持的基礎上，根據足損傷的程度，可採用減壓、清創、傷口敷料、控制感染、血管重建、截肢等多種措施予以治療。
（2）Charcot關節病的治療大多數Charcot神經關節病可以行保守治療。手術固定不會加速癒合，相反，手術因可能造成新的不穩以及可能有內固定周圍骨折，導致病變區域的癒合延遲。非手術治療在超過70%的病例中獲得了成功。但是在足後部與踝關節的Charcot關節病患者中成功率較低。終末期神經關節病可遺留嚴重的畸形，需要患者持續穿足部支具，如後方殼樣踝足支具、後足托或是特殊的鞋子，以減少之後潰瘍的發病。
5.糖尿病性心臟病
首先應積極治療糖尿病這一原發病，嚴格控制血糖，糾正糖代謝紊亂；其二，生活方式干預，包括戒菸、節制飲酒、限制鈉鹽、適當鍛鍊等，其三，服用適當的維生素、抗氧化劑、血管活性藥物、抗栓藥物。其四，控制危險因素，對高血壓、肥胖、高脂血症等進行預防和處理。某些糖尿病性心臟病導致心絞痛反覆發作，內科治療無效者，可採用經皮血管成型、血管支架或者冠狀動脈搭橋等手術治療。為了及早發現糖尿病性心臟病變，定期做心電圖檢查是十分必要的。
6.糖尿病性腦血管病
與非糖尿病性腦血管病在治療原則上相同，治療中應注意以下幾點：
（1）血糖的控制與監測 糖尿病腦卒中患者的血糖過高或過低都會影響預後，所以控制血糖在適宜的範圍內，是治療糖尿病性腦血管病的基礎。
（2）抗血小板藥物 血小板拮抗劑可降低腦卒中的死亡率，由於多數糖尿病患者的血小板功能存在異常，因此，對糖尿病伴動脈粥樣硬化的患者需進行長期抗血小板治療。
（3）降壓 在糖尿病腦卒中特別是出血的急性期，應慎重掌握降壓治療指征和降壓程度，降壓治療不能追求快速降壓效應。
（4）調脂 他汀類降脂藥通過降低血膽固醇，可使糖尿病患者腦血管意外的發生率降低。
7.糖尿病周圍神經病變
（1）病因治療 積極嚴格地控制高血糖並保持血糖穩定；改善微循環，常用藥如前列腺素E2、己酮可可鹼、山莨菪鹼、西洛他唑、活血化瘀類中藥等；神經修復，常用甲基維生素B12（甲鈷胺）、神經營養因子、C肽等；抗氧化應激，常用藥如a-硫辛酸。
（2）對症治療 主要是控制疼痛，以儘量減輕糖尿病神經病變給患者帶來的痛苦。通常採用以下順序緩解患者的疼痛症狀：甲鈷胺和a-硫辛酸、傳統和新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環類抗抑鬱藥、阿片類止痛藥等。
