中度昏迷

基本介紹

• 患病部位：頭部
• 相關疾病：肺炎 一氧化碳中毒 肺性腦病 高血壓 休克 心肌梗死 心律失常 肝性腦病 網膜炎 低鉀血症 短暫性腦缺血發作 昏迷 腦出血 腦膿腫 意識障礙 低血糖症 胰島素瘤 貧血 高血壓腦病 急性單純皰疹病毒性腦炎 腦疝 腦震盪 腦挫裂傷 腦膜炎 電擊傷 瘧疾 傷寒 尿毒症 癲癇 敗血症 急性化膿性腦膜炎 顱內高壓綜合徵 腦梗死 低鈉血症 高鈉血症 高原腦水腫 非火器性顱腦開放傷 火器性顱腦損傷 靜脈炎 顱內
• 相關症狀：敗血症 傳導阻滯 大小便失禁 大小便瀦留 低血壓 對光反射遲鈍 房室傳導阻滯 肝昏迷 高熱 高血壓 呼吸不規則 甲亢危象 緘默症 咳嗽 咳嗽反射 顱內高壓 腦膜刺激征 腦膜炎 腦缺氧 皮膚乾燥 皮膚濕冷 皮膚瘀點 淺昏迷 呻吟 視乳頭水腫 糖尿 休克 咽反射 藥物中毒 硬化 暈厥 譫妄 中度昏迷 中暑
• 所屬科室：急診科
• 相關檢查：顱腦超聲檢查 顱腦CT檢查

原因

昏迷(coma)是處於對外界刺激無反應狀態，而且不能被喚醒去認識自身或周圍環境，是最嚴重的意識障礙，即持續性意識完全喪失;也是腦功能衰竭的主要表現之一，顱內病變和代謝性腦病是常見二大類病因。

(一)發病原因

在對昏迷的病因進行分類的問題上，國內外學派很多，其中比較著名的分類有下列3種。

1.Adams的昏迷病因分類本分類主要根據有無腦局灶症狀，腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類，它由Adams(1977)所提倡使用，此種分類能較客觀地對昏迷的病因做出鑑別診斷，適宜於有一定臨床經驗的醫生使用。

(1)無局灶症狀和腦脊液改變：

①中毒：如酒精，巴比妥，鴉片等。

②代謝障礙：糖尿病酸中毒，尿毒症，艾迪生病危象，肝性腦病，低血糖，腦缺氧，肺性腦病等。

③嚴重感染：肺炎，傷寒，瘧疾，華弗綜合徵等，腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性症狀。

④循環休克。

⑤癲癇。

⑥高血壓病及子癇。

⑦高溫及低溫。

⑧腦震盪。

(2)有腦膜刺激征，腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性症狀：

①蛛網膜下隙出血。

②急性腦膜炎。

③某些腦膜炎。

(3)有局灶症狀，伴或不伴腦脊液改變：

①腦出血。

②腦梗死。

③腦膿腫。

④硬膜下或硬膜外血腫，腦挫傷。

⑤腦腫瘤。

⑥其他：顱內靜脈炎，某些病毒性腦炎，播散性或疫苗接種後腦炎。

2.Plum學派的分類Plum學派(1979)對昏迷病因的分類，是套用最廣的一種分類方法，他們根據瞳孔改變，眼球運動，呼吸型式，運動功能等腦功能的床旁監測，從神經定位診斷的觀點出發，將昏迷的病因歸納為3類：

(1)幕上腫塊性病變：

①腦出血。

②腦梗死。

③硬膜下血腫。

④硬膜外血腫。

⑤腦腫瘤。

⑥腦膿腫。

⑦腦寄生蟲病。

(2)幕下腫塊或破壞性病變：

①小腦或腦橋出血。

②腦幹梗死。

③小腦膿腫。

④小腦或腦幹腫瘤。

(3)瀰漫性及代謝性病因所致：

①顱內瀰漫性病變：

A.顱內感染(腦炎，腦膜炎)。

B.廣泛性腦挫傷。

C.蛛網膜下隙出血。

D.高血壓腦病。

E.癲癇。

②代謝性腦病：

A.缺氧或缺血。

B.低血糖。

C.輔酶缺乏。

D.內源性臟器功能衰竭。

E.外源性中毒。

F.內分泌病。

G.體溫調節障礙。

3.國內四川醫學院於1980年提出的昏迷分類將昏迷分為全身性疾病和顱內病變兩大類。

(1)顱內疾病：

①局限性病變：

A.腦血管病：腦出血，腦梗死，短暫性腦缺血發作等。

B.顱內占位性病變：原發性或轉移性顱內腫瘤，腦膿腫，腦肉芽腫，腦寄生蟲囊腫等。

C.顱腦外傷：腦挫裂傷，顱內血腫等。

②腦瀰漫性病變：

A.顱內感染性疾病：各種腦炎，腦膜炎，蛛網膜炎，室管膜炎，顱內靜脈竇感染。

B.瀰漫性顱腦損傷。

C.蛛網膜下隙出血。

D.腦水腫。

E.腦變性及脫髓鞘性病變。

F.癲癇發作。

(2)顱外疾病(全身性疾病)：

①急性感染性疾病：各種敗血症，感染中毒性腦病等。

②內分泌與代謝性疾病(內源性中毒)：如肝性腦病，腎性腦病，肺性腦病，糖尿病性昏迷，黏液水腫性昏迷，垂體危象，甲狀腺危象，腎上腺皮質功能減退性昏迷，乳酸酸中毒等。

③外源性中毒：包括工業毒物，藥物，農藥，植物或動物類中毒等。

④缺乏正常代謝物質：

A.缺氧(腦血流正常)：血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒，嚴重貧血及變性血紅蛋白血症等;血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病，窒息及高山病等。

B.缺血(腦血流量降低)：見於心輸出量減少的各種心律失常，心力衰竭，心臟停搏，心肌梗死;腦血管阻力增加的高血壓腦病，高黏血症;血壓降低的各種休克等。

C.低血糖：如胰島素瘤，嚴重肝臟疾病，胃切除術後，胰島素注射過量及飢餓等。

⑤水，電解質平衡紊亂：如高滲性昏迷，低滲性昏迷，酸中毒，鹼中毒，高鈉血症，低鈉血症，低鉀血症等。

⑥物理性損害：如日射病，熱射病，電擊傷，溺水等。

(二)發病機制

意識是指人們對自身和周圍環境的感知狀態，可通過言語及行動來表達，意識的內容包括覺醒狀態及意識內容與行為，覺醒狀態有賴於所謂開關係統-腦幹網狀結構上行激活系統的完整，意識內容與行為有賴於大腦皮質的高級神經的完整。

當腦幹網狀結構上行激活系統抑制，或丘腦的非特異性投射系統受損，或兩側大腦皮質廣泛性損害時，覺醒狀態減弱，意識內容減少或改變，即可造成意識障礙。

顱內病變可直接或間接損害大腦皮質及網狀結構上行激活系統，如大腦廣泛急性炎症,幕上占位性病變造成鉤回疝壓迫腦幹和腦幹出血等，均可造成嚴重意識障礙。

顱外疾病主要通過影響神經遞質和腦的能量代謝而影響意識。

例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫，腦疝形成，或使興奮性神經介質去甲腎上腺素合成減少或停止,均可間接影響腦幹網狀結構上行激活系統，丘腦或大腦皮質;肝臟疾病時的肝功能不全，代謝過程中的苯乙胺和?胺不能完全被解毒，形成假介質(去甲新福林，苯乙醇胺)，取代了去甲腎上腺素(競爭性抑制)，從而發生肝性腦病;各種酸中毒情況下，突觸後膜敏感性降低，亦可致不同程度的意識障礙;低血糖時由於腦部能量供應降低及干擾了能量代謝，可致低血糖性昏迷等。

檢查

診斷標準

昏迷診斷的標準主要是指高級神經活動抑制的狀態，表現為對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應均消失。

一、病史提問

1、重點了解昏迷起病的緩急及發病過程。急性起病者常見於外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。

2、了解昏迷是否為首發症狀，若是病程中出現，則應了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出現高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現肝昏迷，甲亢病人可出現甲亢危象等。

3、有無外傷史。

4、有無農藥、煤氣、安眠鎮靜藥、有毒植物等中毒。

5、有無可引起昏迷的內科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴重心肺疾病等。

6、對短暫昏迷病人，應注意癲癇或暈厥等疾病。

二、查體發現

1、應仔細觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應注意嚴重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水腫、低血糖、鎮靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內高壓、房室傳導阻滯或心肌梗塞，心率過快者常見於心臟異位節律、發熱及心衰等;呼吸節律改變類型有助於判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見於腦出血、高血壓腦病及顱內高壓等，低血壓常見於休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點見於敗血症、流行性腦膜炎，抗膽鹼能藥物中毒或中暑時皮膚乾燥，休克時皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結膜有無流血或溢液等外傷證據。

2、神經系統檢查應注意有無局灶性神經系統體徵，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無防禦反應及表情反應，重刮足底有無肢體逃避反應，注意眼球位置，腱反射是否對稱及病理反射;顱內高壓及蛛網膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側瞳孔散大見於腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴重病變。雙側瞳孔針尖樣縮小見於腦橋被蓋部出血、有機磷和嗎啡類藥物中毒。一側瞳孔散大見於同側大腦鉤回疝;一側縮小見於霍納氏征或同側大腦鉤回疝早期。

3、注意有無腦膜刺激征，常見於中樞神經系統感染和顱內出血性疾病。

鑑別診斷

中度昏迷的鑑別診斷：

一、輕度昏迷

也稱淺昏迷或半昏迷。病者隨意運動喪失，對周圍事物以及聲、光等刺激全無反應，但強烈的疼痛刺激(如壓迫眶上神經)可見病者有痛苦表情、呻吟和下肢的防禦反射。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯改變。大小便瀦留或失禁。有些病者伴有譫妄和躁動。

二、中度昏迷

對周圍事物及各種刺激均無反應，對於劇烈刺激或可出現防禦反射;角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動;呼吸、脈搏、血壓已有改變;大小便瀦留或失禁。

三、深度昏迷

全身肌肉鬆弛，對各種刺激全無反應;腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔對光反射均消失;呼吸不規則，血壓或有下降，大小便失禁，偶爾瀦留;生命體徵極不穩定。

某些部位的病變可出現一些特殊的昏迷：

①醒狀昏迷。又稱去皮質狀態。兩側大腦半球廣泛性病變。

②無動性緘默症。網狀結構及上行激活系統病變。

③閉鎖綜合徵。橋腦腹側病變。染、中毒、腦血管病及休克等。

2、了解昏迷是否為首發症狀，若是病程中出現，則應了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出現高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現肝昏迷，甲亢病人可出現甲亢危象等。

3、有無外傷史。

4、有無農藥、煤氣、安眠鎮靜藥、有毒植物等中毒。

5、有無可引起昏迷的內科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴重心肺疾病等。

6、對短暫昏迷病人，應注意癲癇或暈厥等疾病。

二、查體發現

1、應仔細觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應注意嚴重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水腫、低血糖、鎮靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內高壓、房室傳導阻滯或心肌梗塞，心率過快者常見於心臟異位節律、發熱及心衰等;呼吸節律改變類型有助於判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見於腦出血、高血壓腦病及顱內高壓等，低血壓常見於休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點見於敗血症、流行性腦膜炎，抗膽鹼能藥物中毒或中暑時皮膚乾燥，休克時皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結膜有無流血或溢液等外傷證據。

2、神經系統檢查應注意有無局灶性神經系統體徵，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無防禦反應及表情反應，重刮足底有無肢體逃避反應，注意眼球位置，腱反射是否對稱及病理反射;顱內高壓及蛛網膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側瞳孔散大見於腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴重病變。雙側瞳孔針尖樣縮小見於腦橋被蓋部出血、有機磷和嗎啡類藥物中毒。一側瞳孔散大見於同側大腦鉤回疝;一側縮小見於霍納氏征或同側大腦鉤回疝早期。

3、注意有無腦膜刺激征，常見於中樞神經系統感染和顱內出血性疾病。

緩解方法

引發本症狀的病因有許多，沒有特殊的預防措施，主要是針對病因進行相關的治療和預防。在中度昏迷的病人積極治療原發病的同時應該注意電解質的紊亂、呼吸循環功能，由於病人昏迷無法進食，應該適當的補液和營養支持治療，以便於維持患者的能量帶刺兒，促進疾病的回覆。