異位妊娠

孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠過程。也稱“宮外孕”。以輸卵管妊娠最常見。病因常由於輸卵管管腔或周圍的炎症,引起管腔通暢不佳,阻礙孕卵正常運行,使之在輸卵管內停留、著床、發育,導致輸卵管妊娠流產或破裂。在流產或破裂前往往無明顯症狀,也可有停經、腹痛、少量陰道出血。破裂後表現為急性劇烈腹痛,反覆發作,陰道出血,以至休克。檢查常有腹腔內出血體徵,子宮旁有包塊,超聲檢查可助診。治療以手術為主,糾正休克的同時開腹探查,切除病側輸卵管。若為保留生育功能,也可切開輸卵管取出孕卵。

基本介紹

  • 別稱:宮外孕
  • 英文名稱:ectopic pregnancy
  • 就診科室:婦產科
  • 常見病因:常因附屬檔案炎、精子遊走等因素引起
  • 常見症狀:停經、腹痛、陰道出血,破裂後急性劇烈腹痛
病因,臨床表現,檢查,鑑別診斷,治療,預防,

病因

可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎,兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管黏膜炎嚴重者可引起管腔完全阻塞而致不孕,輕者輸卵管黏膜黏連和纖毛缺損,影響受精卵的運行受阻而在該處著床。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜,而流產或分娩後感染往往引起輸卵管周圍炎。
2.輸卵管手術
輸卵管絕育術後若形成輸卵管再通或瘺管,均有導致輸卵管妊娠可能,尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及矽膠環套術;因不孕接受過輸卵管分離黏連術、輸卵管成形術,如輸卵管吻合術、輸卵管開口術等,再次輸卵管妊娠的發生率為10%~20%。
3.輸卵管發育不良或功能異常
輸卵管發育不良常表現為輸卵管過長,肌層發育差,黏膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等,均可成為輸卵管妊娠的原因。若雌孕激素分泌失常,可影響受精卵的正常運行。此外,精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動異常,干擾受精卵的運送;
4.受精卵遊走
卵子在一側輸卵管受精,受精卵經宮腔或腹腔進入對側輸卵管,稱受精卵遊走。移行時間過長,受精卵發育增大,即可在對側輸卵管內著床形成輸卵管妊娠
5.輔助生育技術
從最早的人工授精到目前常用促排卵藥物的套用,以及體外受精—胚胎移植(1VF—ET)或配子輸卵管內移植(GIFT)等,均有異位妊娠發生,且發生率為5%左右,比一般原因異位妊娠發生率為高。其相關易患的因素有術前輸卵管病變、盆腔手術史、移植胚胎的技術因素、置入胚胎的數量和質量、激素環境、胚胎移植時移植液過多等。
6.其他
輸卵管因周圍腫瘤,如子宮肌瘤卵巢腫瘤的壓迫,特別是子宮內膜異位症引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連,也可影響輸卵管管腔通暢,使受精卵運行受阻。也有研究認為,胚胎本身的缺陷、人工流產、吸菸等也與異位妊娠的發病有關。

臨床表現

1.停經
除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外,多有6~8周停經。有20%~30%患者無明顯停經史,或月經僅過期兩三日。
2.陰道出血
胚胎死亡後,常有不規則陰道出血,色黯紅,量少,一般不超過月經量。少數患者陰道流血量較多,類似月經,陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。
3.暈厥與休克
由於腹腔急性內出血及劇烈腹痛,輕者出現暈厥,嚴重者出現失血性休克。出血越多越快,症狀出現也越迅速越嚴重,但與陰道流血量不成正比。

檢查

1.HCG測定
是目前早期診斷異位妊娠的重要方法。
2.孕酮測定
異位妊娠的血清P水平偏低,但在孕5~10周時相對穩定,單次測定即有較大的診斷價值。儘管正常和異常妊娠血清P水平存在交叉重疊,難以確定它們之間的絕對臨界值,但血清P水平低於10ng/m1(放免測定),常提示異常妊娠,其準確率在90%左右。
3.超聲診斷
B型超聲檢查對異位妊娠的診斷尤為常用,陰道B超檢查較腹部B起程檢查準確性更高。
4.診斷性刮宮
在不能排除異位妊娠時,可行診斷性刮宮術,獲取子宮內膜進行病理檢查。但異位妊娠的子宮內膜變化並無特徵性,可表現為蛻膜組織,高度分泌相伴或不伴A–S反應,分泌相及增生相多種。子宮內膜變化與患者有無陰道流血及陰道流血時間長短有關。因而單靠診斷性刮宮對異位妊娠的診斷有很大的局限性。
5.後穹隆穿刺
後宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛採用,常可抽出血液放置後不凝固,其中有小凝血塊。若未抽出液體,也不能排除異位妊娠的診斷。
6.腹腔鏡檢查
大多情況下,異位妊娠患者經病史、婦科檢查、血β–HCG測定、B超檢查後即可對早期異位妊娠作出診斷,但對部分診斷比較困難的病例,在腹腔鏡直視下進行檢查,可及時明確診斷,並可同時手術治療。
7.其他生化標記
有報導,異位妊娠者血清AFP水平升高,E2水平低下,兩者與血清HCG、孕酮聯合測定,在異位妊娠檢測中優於單項測定。近年來還有將檢測血清CA125與β–HCG結合,發現血清CA125水平有隨著β–HCG水平降低而升高的趨勢,可用於異位妊娠有無流產、胚胎是否死亡的鑑別。

鑑別診斷

1.早期妊娠先兆流產
先兆流產腹痛一般較輕,子宮大小與妊娠月份基本相符,陰道出血量少,無內出血表現。B超可鑑別。
2.卵巢黃體破裂出血
黃體破裂多發生在黃體期,或月經期。但有時也難與異位妊娠鑑別,特別是無明顯停經史,陰道有不規則出血的患者,常需結合β–HCG進行診斷。
3.卵巢囊腫蒂扭轉
患者月經正常,無內出血徵象,一般有附屬檔案包塊病史,囊腫蒂部可有明顯壓痛。經婦科檢查結合B超即可明確診斷。
患者有子宮內膜異位症病史,常發生在經前或經期,疼痛比較劇烈,可伴明顯的肛門墜脹。經陰道後穹隆穿刺可抽出朱古力樣液體可確診,若破裂處傷及血管,可出現內出血徵象。
5.急性盆腔炎
急性或亞急性炎症時,一般無停經史,腹痛常伴發熱,血象、血沉多升高,B超可探及附屬檔案包塊或盆腔積液,尿HCG可協助診斷,尤其經抗炎治療後,腹痛、發熱等炎性表現可逐漸減輕或消失。
6.外科情況
急性闌尾炎,常有明顯轉移性右下腹疼痛,多伴發熱、噁心嘔吐、血象增高。輸尿管結石,下腹一側疼痛常呈絞痛,伴同側腰痛,常有血尿。結合B超和X線檢查可確診。

治療

輸卵管切除術適用於內出血並發休克的急症患者,且沒有生育要求。有生育要求的年輕婦女,可以行輸卵管開窗術。

預防

1.懷孕以及正確避孕
選擇雙方心情和身體狀況俱佳的時機懷孕。如暫不考慮做母親,就要做好避孕。良好的避孕從根本上杜絕了宮外孕的發生。
2.及時治療生殖系統疾病
炎症是造成輸卵管狹窄的罪魁禍首,人工流產等宮腔操作更是增加了炎症和子宮內膜進入輸卵管的幾率,進而導致輸卵管粘連狹窄,增加了宮外孕的可能性。子宮肌瘤子宮內膜異位症等生殖系統疾病也都可能改變輸卵管的形態和功能。及時治療這些疾病都可以減少宮外孕的發生。
3.嘗試體外受孕
如果曾經有過一次宮外孕,可以選擇體外受孕。精子和卵子在體外順利“成親”之後,受精卵可以被送回到母體的子宮安全孕育。
4.注意經期、產期和產褥期的衛生,防止生殖系統的感染。停經後儘早明確妊娠位置,及時發現異位妊娠。

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