基本介紹
- 就診科室：婦產科
- 多發群體：做過輸卵管妊娠保守治療的婦女
- 常見發病部位：輸卵管
- 常見病因：輸卵管妊娠保守治療的並發證
- 常見症狀：下腹痛，停經、腹痛、陰道流血、盆腔包塊等
病因,臨床表現,檢查,鑑別診斷,治療,預後,
病因
確切病因尚未明了，可能與以下因素有關。
1.輸卵管異常
慢性輸卵管炎可導致管腔皺褶粘連、管腔部分阻塞；闌尾炎、盆腔結核、腹膜炎及子宮內膜異位症可導致輸卵管周圍粘連、輸卵管扭曲和僵直，導致輸卵管狹窄、部分阻塞或者蠕動異常；盆腔腫瘤的牽拉和壓迫使輸卵管變得細長、迂曲或管腔部分阻塞、狹窄；輸卵管粘連分離術、再通術及傘端造口術後的重度粘連或手術部位瘢痕狹窄、輸卵管絕育術後瘺管形成或再通，均可延遲或者阻止受精卵進入宮腔，從而著床在輸卵管而發生輸卵管妊娠。此外，輸卵管發育不良時，輸卵管細長且迂曲，肌層發育差，黏膜纖毛缺乏，可影響受精卵的正常運行；輸卵管憩室或副傘等先天畸形亦可導致輸卵管妊娠。
2.受精卵遊走
卵子在一側輸卵管受精，經宮腔進入對側輸卵管後種植（受精卵內遊走）；或遊走於腹腔內，被對側輸卵管拾揀（受精卵外遊走），由於遊走時間較長，受精卵發育增大，故種植對側輸卵管而成輸卵管妊娠。
3.避孕失敗
宮內節育器（IUD）避孕失敗而受孕時發生輸卵管妊娠的幾率增大。使用低劑量孕激素避孕藥時，可使輸卵管蠕動異常，如排卵未被抑制，可發生輸卵管妊娠；使用含有大量雌激素的緊急避孕藥避孕失敗而受孕者，發生輸卵管妊娠的幾率也增大。
4.其他
接受輔助生育技術治療不孕也可以發生輸卵管妊娠。內分泌異常、精神緊張也可導致輸卵管蠕動異常或痙攣而發生輸卵管妊娠。
臨床表現
1.症狀
（1）腹痛 開始常為患側下腹劇烈疼痛，如撕裂感，隨即可能波及全腹。疼痛的程度與性質和內出血的量及速度有關。如為破裂，內出血量多且迅速，刺激腹膜而產生劇烈疼痛，且可波及全腹。如為輸卵管流產，則出血較少，較緩慢，腹痛往往限於下腹或一側，疼痛程度亦較輕。有少數病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，產生上腹部及肩部疼痛，常誤診為上腹急腹症。如反覆破裂或流產，可以反覆引起內出血。一次大量或多次小量內出血又未及時治療者，血凝集於盆腔最低處（子宮直腸窩），而引起肛門處嚴重墜痛。
（2）停經 輸卵管妊娠往往有停經。停經時間長短，大多與輸卵管妊娠部位有關。妊娠在峽部或壺腹部者閉經日期，常在6周左右即出現腹痛症狀，很少超過2～3個月。在月經一向規則的婦女，月經過期數日，出現內出血現象，應考慮是否為輸卵管妊娠。輸卵管間質部妊娠，由於周圍肌層組織較厚，常在妊娠3～4個月發生破裂，故有較長的閉經。
（3）陰道不規則流血 輸卵管妊娠終止後，引起內分泌變化，隨之子宮內膜發生退行性變化及壞死，蛻膜呈碎片狀或完整排出，引起子宮出血。出血常是不規則點滴狀，深褐色，需在病灶除去（手術或藥物）後，才能完全停止。
（5）不孕史 常有原發或繼發性不孕史。
2.體徵
（1）全身檢查 體溫一般正常，休克時可能略低，當內出血吸收時，體溫可稍高，但一般不超過38℃。內出血時血壓下降，脈搏變快、變弱，面色蒼白。
（2）腹部檢查 腹部有壓痛，呈明顯的反跳痛，以病側最為顯著。腹肌強直較一般腹膜炎為輕，顯示內出血所產生的血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同。腹腔內出血量多時，可出現移動性濁音體徵 出血緩慢者或就診較晚者形成血腫，可在腹部摸到半實質感、有壓痛的包塊。
（3）陰道檢查 陰道內常有少量出血，來自子宮腔。陰道後穹隆常常飽滿，觸痛。子宮頸有明顯的抬舉痛，即將子宮頸向上或向左右輕輕觸動時，患者即感劇烈疼痛。在內出血多者，檢查時常覺子宮有漂浮感。子宮正常大或稍大，稍軟。子宮之一側可觸及脹大的輸卵管。就診時間較遲者，可在子宮直腸窩處觸到半實質包塊，時間愈長，則包塊機化變硬。
檢查
（一）B型超聲
超聲檢查已成為診斷輸卵管妊娠的主要方法之一。典型聲像圖為：子宮內未見妊娠囊，子宮內膜增厚；宮旁一側見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，有時宮旁包塊內可見妊娠囊、胚芽及原始心管搏動，是輸卵管妊娠的直接證據，直腸子宮陷凹處有積液。文獻報導超聲檢查的準確率為77%～92%，隨著彩色超聲、三維超聲及經陰道超聲的套用，診斷準確率不斷升高。
（二）測定絨毛膜促性腺激素
套用hCGβ亞單位放射免疫法能正確地測定早期妊娠，為診斷異位妊娠的較好方法。絨毛中的合體細胞，分泌絨毛膜促性腺激素，由於輸卵管黏膜、肌層極薄，不能供給絨毛細胞所需的營養，異位妊娠在血漿中的β-hCG濃度較低，β-hCG放免法可測出第9天孕卵存在與否。在正常妊娠早期，每1.2～2.2天β-hCG量增加1倍，而86.6%的異位妊娠，其倍增時間緩慢，且其β-hCG的絕對值亦低於正常妊娠。
（三）腹腔穿刺
包括經陰道後穹隆穿刺和經腹壁穿刺，為簡單可靠的診斷方法。若未抽出液體，亦不能排除輸卵管妊娠。如腫塊硬，不容易抽出內容物時，穿刺前可先注入生理鹽水少許，再抽吸，如回抽之鹽水呈紅褐色，混有細小的血塊，即可證實為陳舊性血腫。輸卵管妊娠所致者則不凝。為進一步提高后穹隆穿刺的診斷價值，還可將後穹隆穿刺血與末梢靜脈血進行化驗對比，前者血沉減慢，為血小板減少可靠的依據。不論輸卵管妊娠流產或者破裂，也不論其發作的久暫，後穹隆穿刺血的血沉均明顯變慢，平均慢12.1mm；血小板也顯著減少，平均少10萬。與此相反，誤穿血管血與末梢血管血的血沉和血小板幾乎完全一致。當出血量多，移動性濁音陽性時，可直接經下腹壁一側穿刺。
（四）腹腔鏡
對不典型的病例套用腹腔鏡檢查價值大，可詳細觀察宮外孕的部位和周圍臟器的關係和粘連狀態，在某些病例且可同時手術。腹腔鏡所見：輸卵管妊娠著床部位呈腫瘤狀，呈暗紅色，膨隆，表面血管增生怒張。
（五）診斷性刮宮
藉助診斷性刮宮，以觀察子宮內膜變化，僅見蛻膜而未見絨毛，可以排除宮內妊娠。此外，在異位妊娠，子宮內膜呈非典型增生近似子宮內膜癌的改變者占10%～25%。腺體高度彎曲，呈鋸齒狀，細胞漿泡沫狀，核濃染，參差不齊等，如過度分泌型子宮內膜，即所謂阿瑞斯–斯塔列反應也有一定診斷意義。
前兩種檢查無創，患者易於接受，後三種檢查為為微創，對早期輸卵管妊娠無症狀者或懷疑宮內妊娠希望保留者，較難接受。美國婦產科醫師協會（ACOG，2004）根據前兩種檢查結果判斷無症狀的早期輸卵管妊娠，提出的臨床決策可供參考：
1.血清β-HCG≧1500U/L時，結合陰道超聲綜合分析
（1）陰道B超結果子宮外見妊娠囊、胚芽或原始心管搏動 可診斷輸卵管妊娠。
（2）陰道B超結果子宮內未見妊娠囊等、附屬檔案處見腫塊 可考慮輸卵管妊娠；子宮內未見妊娠囊等、附屬檔案處無腫塊，可於兩日後重複檢測血β-HCG和陰道B超。若子宮內仍未見妊娠囊，而血清β-HCG值增加或不變，亦可考慮輸卵管妊娠。
2.血清β-HCG≤1500U/L、陰道B超結果為子宮內及宮旁未見妊娠囊等、附屬檔案區無包塊，3日後重複檢測血β-HCG和陰道B超
（1）若β-HCG值未倍增或下降、陰道B超仍未見子宮內妊娠囊等 可考慮即使宮內妊娠亦無存活可能，可按輸卵管妊娠處理。
（2）若β-HCG值倍增 可等待陰道B超檢查見子宮內或子宮旁妊娠囊等。
鑑別診斷
1.早期妊娠流產
流產腹痛多較緩和，部位多在下腹中央，陣發性，一般陰道流血量多。陰道流血多少與全身失血症狀相符合，有時可見絨毛排出。腹部無壓痛或稍有壓痛，一般無反跳痛，無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛，後穹隆不飽滿，子宮大小與閉經月數相符，子宮旁無包塊。血尿HCG陰性，B超檢查宮腔內見妊娠囊，或排除組織見到絨毛。
2.急性輸卵管炎
無閉經史及早孕現象，無休克征。體溫升高，腹肌緊張，下腹兩側均有壓痛。陰道檢查後穹隆不飽滿，子宮正常大，兩側附屬檔案處常有增厚、包塊及壓痛，有時一側顯著。後穹隆穿刺有時可抽出膿液。白細胞及中性分類高，妊娠試驗陰性。特別是出血性輸卵管炎，不僅有下腹部壓痛反跳痛，且有時可出現移動性濁音。後穹隆穿刺可抽出新鮮血液，術前難以鑑別，往往剖腹術後才明確診斷。
3.急性闌尾炎
無閉經及早孕現象，無陰道流血。腹痛多由上腹部開始，然後局限於右下腹部，常伴有噁心、嘔吐，無內出血症狀。檢查右下腹肌緊張，闌尾點壓痛反跳痛，無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛，子宮正常大。妊娠試驗陰性，可有發熱，白細胞計數增多。
4.卵巢囊腫蒂扭轉
有腹部包塊史，如扭轉自行緩解，腹痛為一過性；扭轉後形成囊內出血，則腹痛呈持續性，但壓痛、反跳痛僅局限於包塊上及其周圍。無移動性濁音。陰道檢查子宮旁有壓痛性囊腫。無閉經史及早孕現象，無陰道流血史，但應注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭轉。
5.黃體破裂
多發生在月經前期，且往往發生在性交之後，而無閉經及早孕現象，無陰道流血，腹痛性質及體徵同輸卵管妊娠破裂，妊娠試驗陰性，B超檢查見附屬檔案區包塊。
6.巧克囊腫破裂
該疾病多發生在年輕婦女，易發生自發破裂，引起急性腹痛，但無閉經及早孕現象，無陰道流血。過去史可能有漸進性痛經，有盆腔包塊史。檢查見下腹部有壓痛及反跳痛，宮骶韌帶可觸及觸痛結節，患側附屬檔案區壓痛，既往發現的包塊消失。B超檢查見後穹隆積液，可穿刺出朱古力樣液體。
治療
對輸卵管妊娠的治療，歷來主要方法是手術，近10餘年來由於高敏感度放免測定β-hCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展，異位妊娠早期診斷率顯著提高，因此臨床上一般採用保守手術及藥物治療。
1.手術療法
（1）輸卵管切除術 無論是流產型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時止血，挽救生命，在已有子女不再準備生育的婦女，可同時行對側輸卵管結紮。在需要保留生育能力的婦女，如果輸卵管病灶太大，破口太長，損及輸卵管系膜及血管，和（或）生命指征處於嚴重狀態時亦應作輸卵管切除。在行保守性手術中，輸卵管出血，無法控制應當立即切除輸卵管。
（2）保守性手術 原則上是去除輸卵管妊娠物，儘可能保留輸卵管的解剖與功能，為日後宮內妊娠創造條件。年輕女，,本次輸卵管妊娠為首次妊娠；無子女已經切除一側輸卵管。應做輸卵管切開清除胚胎術。
上述各種手術的術式均可採用腹腔鏡和開腹手術兩種方式，開腹手術較為直觀，可在直視下進行上述操作，而腹腔鏡則創傷較小，但需要相關設備和操作人員的熟練技術。
2.藥物治療
甲氨蝶呤主要是用於輸卵管妊娠未破裂型，輸卵管漿膜完整，無活動性出血，輸卵管妊娠產物處直徑<3～4cm，腹腔中血液<100ml，β-hCG<3000mIU/ml，生命體徵穩定、年輕、要求生育者。用藥方法：①MTX口服，臨床很少套用；②MTX肌內注射；③MTX-CF方案，甲醯四氫葉酸（CF），CF可逆轉MTX毒性不良反應，為目前最常用方法；④MTX局部注射，在超音波引導下用MTX注入孕囊；或腹腔鏡直接注視下輸卵管內注射。藥物療法過程中必須嚴密觀察腹痛，生命體徵，及藥物毒性不良反應。並用β-hCG及B超監測輸卵管局部情況。
預後
輸卵管妊娠破裂如能及時診斷，預後良好。間質部妊娠破裂如能及時診斷、搶救，效果也很好。異位妊娠患者大多迫切要求了解以後的生育能力問題，由於器質性或功能性病變所致的異位妊娠患者，以後不孕的機會增多。
