武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法

為了保障城鎮職工和退休人員的基本醫療，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44 號），結合本市實際，制定本辦法。

武漢市人民政府第164號(2005) 武漢市人民政府關於修改《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》的決定 武漢市人民政府關於修改《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》的決定

基本介紹

• 中文名：武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法
• 文號：武漢市人民政府令第126號
• 面對人群：武漢市城鎮職工
• 適用範圍：基本醫療保險
• 公布日期：2001 年 10 月 31 日
• 修訂日期：2005 年 6 月 20 日

辦法內容

第一章總則

第一條為了保障城鎮職工和退休人員的基本醫療，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），結合本市實際，制定本辦法。
第二條本市行政區域內的機關、事業單位、社會團體、城鎮企業、民辦非企業單位（以下筒稱用人單位）及其職工和退休人員（不含聘用的外藉人員）的基本醫療保險和有關事項的管理，適用本辦法。
第三條基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，以收定支，收支平衡；基本醫療保險的水平與本市經濟發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。
第四條基本醫療保險實行全市統籌，屬地管理。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區的城鎮職工基本醫療保險暫由本區統籌管理，具備條件後，納入全市統籌管理。
第五條勞動和社會保障行政管理部門主管城鎮職工基本醫療保險工作，負責組織實施本辦法；下設醫療保險經辦機構，負責經辦城鎮職工基本醫療保險日常業務工作。
財政、衛生、藥監、地稅、審計、物價等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險有關工作。

第六條在建立城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上，建立與之配套的補充醫療保險制度。

第二章基本醫療保險費的征繳

第七條基本醫療保險費由用人單位和職工按月繳納。
第八條職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數，並按2%繳納基本醫療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。
職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數；沒有本年度月平均工資的，以當月工資作為繳費基數。
職工月平均工資或者當月工資低於上年度全市職工月平均工資60%的，以上年度全市職工月平均工資的60%作為繳費基數；超過上年度全市職工月平均工資300%的，以上年度全市職工月平均工資的300%作為繳費基數。
已按國家規定辦理退休手續的退休人員，個人不繳納基本醫療保險費。
第九條用人單位以本單位職工繳費基數之和作為繳費基數，並按8%繳納基本醫療保險費。
用人單位應按上年度全市職工平均工資的50%為退休人員繳納一次性的基本醫療保險費，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門制定。
第十條市人民政府根據經濟發展和城鎮職工醫療消費水平的需要，可對基本醫療保險費繳納比例提出調整意見，報省人民政府批准後執行。
第十一條用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政部門規定的渠道列支。
對職工個人繳納的基本醫療保險費免徵個人所得稅。
第十二條用人單位應當在規定參加基本醫療保險的30日內，到醫療保險經辦機構和地方稅務機關辦理基本醫療保險參保登記和繳費登記手續；新成立的用人單位應當在成立之日起30日內辦理登記手續。
用人單位合併、分立、破產、撤銷和與職工建立或者解除勞動關係的，應在30日內到醫療保險經辦機構和地方稅務機關辦理基本醫療保險交更登記或者註銷登記手續。
第十三條地方稅務機關負責徵收基本醫療保險費，並將徵收的基本醫療保險費及時轉入基本醫療保險基金財政專戶。
第十四條用人單位應按時、足額向地方稅務機關繳納基本醫療保險費，不得拖欠。
第十五條經確認的特困國有企業和破產、改制國有企業解除勞動契約的職工以及出再就業服務中心解除託管協定、解除勞動契約的職工，可適當降低由用人單位繳納基本醫療保險費的比例；國有企業再就業服務中心託管的職工，其個人和用人單位繳納基本醫療保險費的基數可適當降低，並均由再就業服務中心繳納。具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。

第三章基本醫療保險基金

第十六條基本醫療保險基金由下列資金構成：
（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；
（二）職工繳納的基本醫療保險費；
（三）基本醫療保險基金的利息；
（四）基本醫療保險費的滯納金；
（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。
第十七條醫療保險經辦機構應當為參加基本醫療保險的職工、退休人員建立個人帳戶，實行社會保障卡（1C卡）管理。個人帳戶資金由下列資金構成：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費；
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費中按規定劃入的部分；
（三）個人帳戶資金的利息；
（四）依法納入個人帳戶的其他資金。
第十八條用人單位繳納的基本醫療保險費應當按下列比例劃入個人帳戶：
（一）職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費基數的1.1%劃入；
（二）職工年齡在35歲至45歲（含45歲）的，按本人繳費基數的1.4%劃入；
（三）職工年齡在45歲以上的，按本人繳費基數的1.7%劃入；
（四）退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，以本人上年度月平均退休費為基數，按4.8%劃入；
（五）退休人員年齡在70歲以上的，以本人上年度月平均退休費為基數，按5.1%劃入。
退休人員沒有上年度月平均退休費的，以本人本年度月平均退休費為基數；沒有本年度月平均退休費的，以當月退休費為基數；退休費低於上年度全市職工月平均工資80%的，以上年度全市職工月平均工資的80%為基數。
第十九條用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶金額後的部分，作為基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）。下列資金納入統籌基金：
（一）統籌基金的利息；
（二）統籌基金的滯納金；
（三）依法納入統籌基金的其他資金。
第二十條個人帳戶本金和利息歸個人所有，專門用於基本醫療保險規定的支付項目，不得提取現金，但可結轉使用和繼承。
職工和退休人員死亡的，將其個人帳戶儲存資金劃入其繼承人個人帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，將其個人帳戶儲存資金一次性支付其繼承人；沒有繼承人的，將其個人帳戶儲存資金納入統籌基金。職工調出、調入本市的，其個人帳戶儲存資金按規定轉移。
第二十一條基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
第二十二條基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，接3個月期整存整取銀行存款利率計息；基本醫療保險財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。
第二十三條醫療保險經辦機構應當按規定建立基本醫療保險基金的財務會計和內部審計制度，編制基本醫療保險基金的預、決算報告。
第二十四條勞動和社會保障行政管理部門和財政部門應當加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門應當定期對基本醫療保險基金的收支、管理情況進行審計。
第二十五條建立由政府有關部門、用人單位、定點醫療服務機構、工會、參加基本醫療保險的人員代表、有關專家組成的基本醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

第四章基本醫療保險待遇

第二十六條用人單位及其職工按規定繳納基本醫療保險費1個月後，職工和退休人員開始享受基本醫療保險待遇；未按規定繳納基本醫療保險費的，不得享受基本醫療保險待遇。
第二十七條職工繳納基本醫療保險費的年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性累計滿30年、女性累計滿25年的，按規定辦理退休手續後可享受退休人員基本醫療保險待遇。繳費年限不滿本條規定年限的，退休時由用人單位、職工本人按規定一次性補足應當繳納的基本醫療保險費。繳費年限的計算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。
第二十八條對職工、退休人員在定點醫療機構住院、門診緊急搶救發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按下列規定支付：
（一）醫療費用在統籌基金起付標準以下的由個人自付。
（二）醫療費用在統籌基金起付標準以上部分，根據醫療機構等級，由統籌基金和職工個人按下列比例支付，退休人員個人自付醫療費用的比例為職工個人自付比例的80%：
1.一級醫療機構統籌基金支付88%，職工個人自付12%；
2.二級醫療機構統籌基金支付85%，職工個人自付15%；
3.三級醫療機構統籌基金支付82%，職工個人自付18%。
（三）統籌基金在一個年度內的最高支付限額，按上年度全市職工平均工資的4倍左右確定。
統籌基金起付標準，按上年度全市職工平均工資的10%左右並結合醫療機構的不同等級確定；同一年度內2次以上住院的減半。
統籌基金的起付標準和最高支付限額的具體數額以及統籌基金與個人的負擔比例的調整，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批准後，向社會公布。
第二十九條職工、退休人員患部分重症疾病在門診治療，其符合基本醫療保險規定的醫療費，由統籌基金對職工按80%的比例支付，對退休人員按85%的比例支付。
門診治療部分重症疾病的規定，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛生行政管理部門制定。
第三十條職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療重症疾病，屬於《基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品的醫療費用，應當先由個人自付20%，餘額再按本辦法第二十八條的規定辦理。
第三十一條職工、退休人員經醫療保險經辦機構同意，在市內定點醫療機構之間轉院治療的，按本辦法第三十條的規定辦理。
經醫療保險經辦機構同意轉往市外治療的，其住院費用先由個人自付10%，餘額再按本辦法第三十條的規定辦理。

第三十二條職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫療保險經辦機構會同用人單位指定當地的醫療機構就醫，其醫療費用按本辦法有關規定審核報銷，具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。
第三十三條職工有下列情形之一的，其在市外門診緊急搶救的醫療費用按本辦法第三十條的規定辦理：
（一）因公外出；
（二）探親假期間外出；
（三）法定假期間外出。
第三十四條職工、退休人員因傳染病暴發流行發生的醫療費用，報市人民政府協調解決。
第三十五條下列醫療費用，統籌基金、個人帳戶資金不予支付：
（一）除本辦法有規定的外，在非定點醫療機構和非定點零售藥店發生的醫療費用；
（二）就醫或者購藥所發生的不符合基本醫療保險診療項目、藥品目錄、醫療服務設施範圍和支付標準的醫療費用；
（三）因違法犯罪、自殺、自殘等發生的醫療費用；
（四）應當在其他保險或者其他賠付責任範圍支付的醫療費用。

第五章基本醫療保險的醫療服務管理

第三十六條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。經衛生和藥品監督行政管理部門批准並取得執業許可證的醫療機構和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政管理部門申請基本醫療保險的定點醫療服務資格；經審查合格，由市勞動和社會保障行政管理部門頒發基本醫療保險醫療服務資格證書。
第三十七條市勞動和社會保障行政管理部門根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工、退休人員就醫和購藥的原則，統籌確定定點醫療機構和定點零售藥店，為職工和退休人員提供基本醫療服務。
職工、退休人員可自主選擇定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥。
第三十八條醫療保險經辦機構應當與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂基本醫療保險醫療服務協定，明確雙方的權利、義務。
第三十九條定點醫療機構和定點零售藥店應當設定專門機構或者配備專職人員，負責基本醫療保險有關工作，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的管理規定，不得擅自擴大服務範圍和通過偽造資料、費用單據等不正當手段獲取醫療保險基金。
基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的管理辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。
第四十條定點零售藥店必須保證基本醫療用藥的品種和質量，必須向持有藥品經營許可證的單位採購經藥檢部門檢驗合格的藥品，並執行物價部門規定的藥品價格標準。
第四十一條職工、退休人員在定點醫療機構就醫或者在定點零售藥店購藥，應當出示本人基本醫療保險證件；在定點醫療機構購買或者持處方到定點零售藥店購買門診用藥，可自主決定。
定點醫療機構、定點零售藥店應當對基本醫療保險證件進行核驗。
基本醫療保險證件不得冒用、偽造、出借。
第四十二條職工、退休人員在定點醫療機構門診就醫和在定點零售藥店購藥的醫療費用，符合基本醫療保險規定的，由個人帳戶支付，超支的自理。
第四十三條職工、退休人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重症疾病的醫療費用，應當由個人負擔的部分，由本人與定點醫療機構結算；應當由統籌基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。具體結算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛生、財政部門制定。
第四十四條市勞動和社會保障行政管理部門應當組織衛生、藥監、物價等部門根據基本醫療保險有關規定，對定點醫療機構進行年度考核，對定點零售藥店進行年度資格審核；考核不合格或者審核不合格的，取消其定點資格。
第四十五條市衛生、藥監、物價行政管理部門應當根據國家、省、市城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見和基本醫療保險醫療服務的規定和要求，加強對定點醫療服務機構的監督檢查，建立新的醫療機構分類管理制度，實行醫藥分開核算、分別管理和藥品集中招標採購制度，調整藥品價格，提高醫療服務質量。

第六章補充醫療保險

第四十六條建立大額醫療保險，幫助職工、退休人員減輕大額醫療費用負擔。
大額醫療保險由市勞動和社會保障行政管理部門所屬的醫療保險經辦機構承辦，或者由市勞動和社會保險行政管理部門代表職工、退休人員在商業保險公司投保並與之簽訂協定。
第四十七條大額醫療保險費，由參加基本醫療保險的人員按月繳費標準，在每月繳納基本醫療保險費時一併繳納，其中退休人員由發放退休費的單位代扣代繳；終止解除勞動契約人員繼續參加基本醫療保險的，向醫療保險經辦機構繳納。
參加大額醫療保險的人員投保1個月後，開始享受大額醫療保險待遇；未按規定繳納大額醫療保險費的，不得享受大額醫療保險待遇。
第四十八條參加大額醫療保險的職工、退休人員在1個年度內醫療費用超過一定限額的部分，屬於醫療保險經辦機構承辦的，由醫療保險經辦機構和個人按一定比例負擔，但累計賠付的醫療費用不得超過最高限額。屬於向商業保險公司投保的，對參保人員醫療費用的賠付按照市勞動和社會保障行政管理部門與商業保險公司簽訂的協定執行。
大額醫療保險的具體辦法，包括參保人員月繳費標準、起付標準和醫療費用的負擔比例以及累計賠付的最高限額等，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門按照國家有關規定並結合本市實際另行制定。
第四十九條參加基本醫療保險的企業，可根據實際情況建立企業補充醫療保險，用以補助個人自付醫療費用。補充醫療保險費在本單位職工工資總額4%以內的部分，可列入成本。
企業補充醫療保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。
第五十條國家公務員在基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。國家公務員醫療補助實行市、區兩級管理，醫療補助經費按現行財政管理體制分級負擔。市直機關國家公務員醫療補助辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門制定。
國家公務員醫療補助範圍，按《國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部關於實行國家公務員醫療補助意見的通知》（國辦發〔2000〕37號）規定執行。
第五十一條參加基本醫療保險的用人單位可建立本單位職工醫療互助保險，用以補助個人自付醫療費用。
職工醫療互助保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市總工會制定。
第五十二條建立特困人員醫療救助制度，幫助特困人員減輕個人的醫療費用負擔。
具體辦法，由市民政部門會同市財政、衛生等部門制定。

第七章法律責任

第五十三條用人單位違反本辦法第十二條的規定，未按規定辦理參保登記、變更登記或者註銷登記的，勞動和社會保障行政管理部門可責令其限期改正；情節嚴重的，可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，可處5000元以上1萬元以下的罰款。
第五十四條用人單位違反本辦法第十四條的規定，拖欠基本醫療保險費的，勞動和社會保障行政管理部門或者地方稅務機關責令其限期繳納，從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上2萬元以下的罰款；逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的，可依法申請人民法院強制征繳；拖欠基本醫療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償。
第五十五條用人單位和負責退休費發放的單位未按本辦法第四十七條的規定代扣代繳大額醫療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門責令其繳納。未按規定代扣代繳大額醫療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負責退休費發放的單位賠償。
第五十六條定點醫療機構和定點零售藥店違反本辦法第三九條、第四十一條第二款規定，造成醫療保險基金損失的，應當償損失，並由勞動和社會保障行政管理都門處1000元以上1萬元以下的罰款。
第五十七條個人違反本辦法第四十一條的規定，冒用、偽造、出借醫療保險證件，獲取醫療保險基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款；構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任。
第五十八條違反本辦法有關衛生、藥監、物價管理等規定的，由有關行政管理部門依照有關規定予以處理。
第五十九條勞動和社會保障行政管理部門和地方稅務機關應將收繳的罰款及時上繳國庫，將收繳的滯納金及時併入基本醫療保險統籌基金。
第六十條醫療保險經辦機構工作人員不履行職責、不按規定支付基本醫療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門予以批評，責令改正；造成嚴重後果的，依法給予行政處分。
第六十一條勞動和社會保障行政管理部門、醫療保險經辦機構工作人員違反本辦法有關規定，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回損失，依法給予行政處分；構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任。
第六十二條單位和個人可向勞動和社會保障行政管理部門舉報投訴下列違反本辦法規定的行為：
（一）用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的；
（二）用人單位和負責退休費發放的單位未按規定代扣代繳大額醫療保險費的；
（三）定點醫療機構、定點零售藥店未按規定提供醫療服務的；
（四）醫療保險經辦機構未按規定支付基本醫療保險費的；
（五）其他違反本辦法規定的行為。
勞動和社會保障行政管理部門接到舉報投訴後，應當及時予以查處。
第六十三條參加基本醫療保險的人員與用人單位之間因基本醫療保險發生爭議的，可依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；不服仲裁決定的，可依法提起訴訟。
第六十四條不服勞動和社會保障行政管理部門所作行政處罰決定的，可按《社會保險費征繳暫行條例》和《中華人民共和國行政複議法》的規定，申請行政複議、提起行政訴訟。

第八章附則

第六十五條城鎮個體經濟組織業主及其從業人員和除本辦法第十五條規定的破產、改制企業、再就業服務中心以外 的用人單位終止、解除勞動契約人員的基本醫療保險辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。
離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費用按原資金渠道解決，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。
參加基本醫療保險人員供養的直系親屬和普通高校在校學生的醫療費用，由原資金渠道列支。
第六十六條本辦法實施中的具體問題，由市勞動和社會保障行政管理部門負責解釋。
第六十七條蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區可根據本辦法擬訂實施方案，報市人民政府批准後執行。
第六十八條本辦法自發布之日起實施，具體實施步驟，由市勞動和社會保障行政管理部門安排。

修改的決定

武漢市人民政府決定對《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》作如下修改：
一、第二十八條第三款修改為：“統籌基金的起付標準和最高支付限額的具體數額以及統籌基金與個人的負擔比例的調整，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批准後，向社會公布”。
二、第四十六條第二款修改為：“大額醫療保險由市勞動和社會保障行政管理部門所屬的醫療保險經辦機構承辦，或者由市勞動和社會保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業保險公司投保並與之簽訂協定。”
三、第四十七條第一款修改為：“大額醫療保險費，由參加基本醫療保險的人員按月繳費標準，在每月繳納基本醫療保險費時一併繳納，其中退休人員由發放退休費的單位代扣代繳；終止解除勞動契約人員繼續參加基本醫療保險的，向醫療保險經辦機構繳納。”
四、第四十八條第一款修改為：“參加大額醫療保險的職工、退休人員在1個年度內醫療費用超過一定限額的部分，屬於醫療保險經辦機構承辦的，由醫療保險經辦機構和個人按一定比例負擔，但累計賠付的醫療費用不得超過最高限額。屬於向商業保險公司投保的，對參保人員醫療費用的賠付按照市勞動和社會保障行政管理部門與商業保險公司簽訂的協定執行。”
第二款修改為：“大額醫療保險的具體辦法，包括參保人員月繳費標準、起付標準和醫療費用的負擔比例以及累計賠付的最高限額等，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門按照國家有關規定並結合本市實際另行制定。”
《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》根據本決定修改後重新予以公布。