疾病簡介,發病機制,臨床表現,臨床分類,運動康復的方案,運動康復的程式,急性(住院)階段康復治療方案,恢復(門診)階段康複方案,社區(家庭)階段康複方案,運動康復訓練方案,運動前評估,間斷運動訓練,穩定的運動訓練方式,影響心臟運動康復的因素,
疾病簡介
急性心肌梗塞是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現為胸痛，急性循環功能障礙，反映心肌急性缺血、損傷和壞死一系列特徵性心電圖演變以及血清心肌酶和心肌結構蛋白的變化。
發病機制
影響冠狀動脈閉塞後遠端心肌能否存活的因素有側支循環血流狀態、心肌代謝水平、其他冠狀動脈有無狹窄和狹窄部位、狹窄發展的速度和由狹窄血管供給血液的心肌數量。冠狀動脈粥樣硬化病變富含脂質的易損斑塊破裂、出血、血管腔內血栓形成，動脈內膜下出血或動脈持續性痊李，使管腔迅速發生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其他冠狀動脈間側支循環原先未充分建立，即可導致該動脈所供應的心肌嚴重持久缺血， 1 小時以上即致心肌壞死。在粥樣硬化病變使冠狀動脈管腔狹窄的基礎上，發生心排血量驟降(出血、休克或嚴重的心律失常) ，或左心室負荷劇增(重度體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時，也可使心肌嚴重持久缺血，引起心肌壞死。飽餐(特別是進食多量脂肪時)後血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易於聚集而致血栓形成；睡眠時迷走神經張力增高，使冠狀動脈痙攣，介入性診治的操作損傷，都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗死既可發生於頻發心絞痛的病人，也可發生在原無症狀者中。
臨床表現
(一)誘發因素：本病在春、冬季發病較多，與氣候寒冷、氣溫變化大有關，常在安靜或睡眠時發病，以清晨6 時至午間12 時發病最多。大約有1/2 的病人能查明誘發因素，如劇烈運動、過重的體力勞動、創傷、情緒激動、精神緊張或飽餐、急性失血、出血性或感染性休克，主動脈瓣狹窄、發熱、心動過速等引起的心肌耗氧增加都可能是心肌梗死的誘因。在變異型心絞痛病人中，反覆發作的冠狀動脈痙攣也可發展為急性心肌梗死。
(二)先兆：半數以上患者在發病前數日有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅症狀，其中以新發生心絞痛(初髮型心絞痛)、或原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。心絞痛發作較以往頻繁、性質較劇、持續較久、硝酸甘油療效差、誘發因素不明顯。疼痛時伴有噁心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴有心功能不全、嚴重心律失常、血壓大幅度波動等。同時心電圖示ST 段一時性明顯抬高(變異型心絞痛)或壓低， T 波倒置或增高("假性正常化" ) ，應警惕近期內發生心肌梗死的可能。發現先兆，及時積極治療，有可能使部分病人避免發生心肌梗死。
(三)症狀：隨梗死的大小、部位、發展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。
2. 全身症狀：主要是發熱，伴有心動過速、白細胞增離和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。一般在疼痛發生後24 -48 小時出現，程度與梗死範圍常呈正相關，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃ ，持續l 周左右。
3. 胃腸道症狀：約1/3 有疼痛的病人，在發病早期伴有噁心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌剌激和心排血量降低組織灌注不足等有關，腸脹氣也不少見;重症者可發生呢逆(以下壁心肌梗死多見)。
4. 心律失常：見於75% - 95% 的病人，多發生於起病後1 -2 周內，尤以24 小時內最多見。各種心律失常中以室性心律失常為最多，尤其是室性期前收縮;如室性期前收縮頻發(每分鐘5 次以上) ，成對出現，心電圖上表現為多源性或落在前一心搏的易損期時，常預示即將發生室性心動過速或心室顫動。加速的心室自主心律時有發現，多數歷時短暫，自行消失。各種程度的房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多，嚴重者發生完全性房室傳導阻滯。室上性心律失常則較少，多發生在心力衰竭病人中。完全性束支傳導阻滯會影響心肌梗死的心電圖診斷。前壁心肌梗死易發生室性心律失常。下壁心肌梗死易發生房室傳導阻滯，其阻滯部位多在房室束以上處，預後較好。前壁心肌梗死而發生房室傳導阻滯時，往往是多個束支同時發生傳導阻滯的結果，其阻滯部位在房室束以下處，且常伴有休克或心力衰竭，預後較差。
5 低血壓和休克：疼痛期血壓下降常見，可持續數周后再上升，但常不能恢復以往的水平，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓低於80mmHg ，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少( <20ml/h) 、神志遲鈍、甚至暈厥者，則為休克的表現。休克多在起病後數小時- 1周內發生，見於20% 的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40% 以上)壞死、心排血量急劇下降所致，神經反射引起的周圍血管擴張為次要的因素，有些病人還有血容量不足的因素參與。嚴重的休克可在數小時內致死，一般持續數小時至數天，可反覆出現。
6. 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初數日內發生或在疼痛、休克好轉階段出現，為梗死後心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致，發生率約為20% -48% 。病人出現呼吸困難、咳嗽、發生甘、煩躁等，嚴重者可發生肺水腫或進而發生右心衰竭的表現，出現頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗死者，一開始即可出現右心衰竭的表現。
臨床分類
1型:與缺血相關的自發性心肌梗死，由1次原發性冠狀動脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。
3型:突發、未預料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的症狀，伴有推測為新的ST段抬高，新出現的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影和(或)病理上冠狀動脈有新鮮血栓的證據，但死亡發生於可取得血樣本之前或血中生物標誌物出現之前。
4a型:伴發於PCI的心肌梗死。
4b型:伴發於支架血栓形成的心肌梗死。
5型:伴發於CABG的心肌梗死。
急性心肌梗死心臟運動康複目的
通過制定合理的運動處方和安全的日常生活活動能力範圍，評價康復運動效果，用以指導患者的臨床治療，促進患者回歸正常生活，預防心臟事件的發生，降低發病率和死亡率，提高生存質量。此外，還可結合運動超聲心動圖和氣體代謝等指標，評估有氧能力和左心室收縮和舒張功能，以指導心臟康復的臨床實踐和科研工作。
運動康復的方案
運動原則
(1)個體化原則：根據患者的體質、病情及評估結果，選擇個體化的運動處方；
(2)運動類型：根據個人喜好選擇等長運動訓練、有氧運動訓練等；
(3)運動方式：有氧運動通常採用中等強度，即40%-60%最大攝氧量(4～6 METs)；器械運動訓練常採用運動平板、功率腳踏車、划船機、球類活動等；廣場健身活動包括散步、慢跑、太極拳、氣功、瑜伽等。
2．運動強度、持續時間和頻度的設定：運動強度對運動的效果和安全性有直接的影響，最簡單的方法是用運動的靶心率控制運動強度。根據Jun舯aIln標準：運動適宜心率=170(180)-年齡(歲)，60歲以上或體質較差的中老年人用170一年齡；還有一種計算方法：以最高心率×(40%-85%)作為靶心率，其中最高心率=220-年齡(歲)。運動持續時間要求每次45～60min，包括15 min熱身、20-30 min有氧運動、l0min冷靜期，以及5-10min放鬆期。運動頻度每周3-5次為宜。
運動康復的程式
急性(住院)階段康復治療方案
住院早期康復治療常在監護病房進行。其主要內容包括早期活動和早期離床，並控制活動強度在低水平，即大約為1～2代謝當量。這些活動包括個人生活、進食、床邊大小便、簡單的上下肢被動和主動練習及床邊椅坐位等。活動時以不引起血流動力學改變，心率不低於50次/min或高於120次/min，不出現不適症狀，心電圖沒有缺血改變為宜。國外I期康復時間短，重點在Ⅱ期。我國併發症AMI患者均採用2周的康復程式治療。
恢復(門診)階段康複方案
主要針對出院早期患者的康復，一般在病後3個月內進行。心肌梗死11-12周，患者多能完成二級梯雙負荷，相當於6-7 METs，即可進入社區康復治療程式。在此階段，護理人員的任務主要是幫助患者制訂運動方案，安排患者定期進行康復運動，記錄具體執行情況，評價提高康復效果等。目前國內開展心臟康復的醫院重點是在住院期間，對出院後的康復研究很少。
社區(家庭)階段康複方案
社區(家庭)康復應持續至第二階段後6～9個月。主要任務是：協助患者將已改變的生活方式逐步恢復正常生活和工作。內容包括訓練日常生活活動能力、開展職業前訓練、提高生活質量等。社區康復護理人員可結合患者病情、合作態度、社會地位和環境情況，制訂一個患者所樂於接受，與其願望、生活習慣相適應的合理的方案，取得患者家庭的合作，將康復醫療、職業康復和社會康復結合起來，幫助患者重返社會。
運動康復訓練方案
運動康復缺乏標準方案，目前仍然處於多元化的階段。常用的運動強度是40%～80%峰值氧攝入量，或60%～80%心率儲備。如果運動時間超過3～5 min，則需要採用較低強度(40%-50%峰值氧攝入量)。可以採用小肌群抗阻訓練，但強調小負荷、短時間、小運動量。推薦採用25%-35%最大呼吸壓的抗阻吸氣肌訓練(20-30 min/d)以增加呼吸肌耐力。高強度有氧訓練、間斷性訓練和抗阻訓練的安全性已經得到證實，可以有顯著的生理和心理改善，運動耐力提高，心臟功能和骨骼肌功能改善，血管內皮功能和外周血流改善，神經控制改善，生活質量提高。心臟運動康復強調個體化、循序漸進、堅持系統性和長期性，並特別注意興趣原則。
運動前評估
間斷運動訓練
常用的有踏車運動和平板運動。間斷運動方式可在不更多地增加心血管負荷的前提下，更大強度地刺激外周肌肉運動。運動訓練量的增加順序：持續時間、頻率、強度。
踏車運動採用“運動30 s，恢復60 s，50%最大短期運動能力強度”的方式較為適宜。最大短期運動能力的確定：患者無負荷踩踏3 min，然後以每10 s 25 w逐漸增加運動級別。在恢復期階段60 s，以10 w踩踏。平板運動以運動和恢復階段各60 s為宜。
穩定的運動訓練方式
如散步、快走、氣功、保健操、太極拳、站樁等。訓練的頻率：損害較重的患者建議進行5～10 min的短時多次日常訓練；功能良好的患者建議更長時間(20～30 min)的訓練，3～5次/周。訓練的強度：主要是根據自我感覺，運動及運動後微出汗，但無明顯不適；或根據運動後心率不超過100～1 10次/min並能在5min內恢復到運動前水平。
有氧能力和症狀的改善一般發生在訓練後第四周；體力和心肺參數分別在16周和26周達高峰，然後達平台期。一般分初始階段、改善階段和維持階段。有研究表明3周的住所訓練計畫效果在3周的活動限制後即消失，提示慢性心臟病患者需要長期的運動訓練。
影響心臟運動康復的因素
心臟運動康復的參加率：患者對心臟運動康復的認識和態度、經濟原因或醫務人員對患者參加心臟運動康復認識和態度都影響參加率。
失眠噪音：50%心臟病患者主訴睡眠困難，並認為環境影響睡眠，創造一個有利於睡眠的安靜環境促進心臟運動康復。監護病房的噪聲可觸發交感神經系統的反應，從而加重病人的心血管負擔。醫務人員儘可能創造安靜環境減少噪音對病人的刺激。
