心臟型甲亢

甲亢性心臟病是指在甲亢病的基礎上出現心臟增大、心律失常、心力衰竭等一系列心臟病症狀而言，約占甲亢病人的5%～10%，與甲亢合併風濕性心臟病、冠心病、心肌炎、高血壓性心臟病是兩個不同的概念，前者是甲亢之後出現心臟病的表現，後者是在患甲亢之前就有心臟病特徵，由於甲亢的出現可以加重原有的心臟病。

基本介紹

• 中文名：心臟型甲亢
• 外文名：hyperthyrod heart disease
• 人體部位：頸部
• 就診科室：內分泌科

疾病信息

疾病別名：甲狀腺亢進性心臟病、甲亢心臟病

英 文 名：hyperthyrod heart disease

人體部位：頸部

就診科室：內分泌科

甲亢性心臟病的發病是超生理量的甲狀腺激素作用於心臟，使心肌代謝加速，心肌缺氧和營養物質缺乏，心肌變性肥大，房室傳導時間縮短和心房細胞不應期縮短，冠狀動脈痙攣和血液動力學改變等多種因素共同作用的結果。目前尚無統一的診斷標準，一般認為，心臟擴大、心律失常、心力衰竭為其必備症狀和體徵，但須除外其他原因的心臟病。

本病的心律失常，以房性早搏為多見，其次為心房纖顫，並可見到心房撲動、陣發性室上性心動過速及房室傳導阻滯。病程較長、病情嚴重的甲亢患者，由於高排出量的影響，使心臟負荷加重，可致心臟增大。在心律失常和心臟增大的基礎上可致心力衰竭。至於心絞痛和心肌梗塞在甲亢性心臟病中則較為少見。 甲亢性心臟病隨著甲亢的治癒或控制，心臟病變可以消失，也可繼續存在，甚至成為永久性後遺症（如永久性的心臟增大）。

症狀體徵

1.甲亢與心律失常甲亢時心律失常最常見，包括竇性心動過速、 房性期前收縮、陣發性心動過速、心室撲動、心房纖顫，其中最常見者為房顫。據報導，大約有5%～15%甲亢患者並發房顫，隨年齡的增長發生率升高。部分病人可以房顫為唯一症狀而就診。一個大型研究提示，新近發生的房顫有近1%是由甲亢所致，而13%的原因不明的房顫也有甲亢的生化證據，因此，對新近發生的房顫都應行常規的甲狀腺功能檢查以排除甲亢。偶見有甲亢並發高度房室傳導阻滯，其發生機制可能與甲亢所致的心肌組織學改變有關，心肌可有淋巴細胞和嗜酸性細胞浸潤及線粒體的病理改變，當這些病理變化波及心肌傳導系統可發生房室傳導阻滯。 甲亢房顫的病理生理基礎尚未完全明了。多發性折返環路的形成是房顫的基礎。甲亢時心肌細胞Na+-K+-ATP酶的活性增強，促進Na+外流，K+內流影響心肌細胞電生理。試驗性甲亢時最顯著的電生理異常是單個心房肌細胞的動作電位時間縮短，結果心房的電興奮性增高，房顫即有可能隨之發生。

2.甲亢與心臟增大久而未治的甲亢可引起突出的心臟形狀改變，包括心房或心室擴大、心臟重量增加、心肌細胞肥大、心肌纖維間隙增寬，這些改變在甲狀腺功能恢復正常後可以改善或逆轉。甲亢心臟增大的原因：

①高動力循環狀態：T3、T4升高引起顯著的血流動力學改變，表現為外周組織及心肌耗氧量增多，循環血容量增加，心輸出量增高，心臟長期容量負荷過重，可致心臟擴大；

②T3升高可直接促進心肌蛋白質的合成和心肌細胞的生長，引起心肌肥大；

③甲狀腺激素的作用可獨立於或相加於兒茶酚胺的作用，增加了內源性兒茶酚胺的敏感性，通過β受體介導而致心肌肥大；

④腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)和心鈉素(ANP)的作用，甲亢時周圍組織的血管擴張，使腎血流減少，有效灌注壓下降，從而激活RAAS，導致水鈉瀦留，儘管ANP也升高，但不足以對抗已激活的RAAS。

3.甲亢與心衰據報導，甲亢患者充血性心衰的發生率大約6%，年齡大於60歲，病程長者更易發生。心衰的發生與以下因素有關：

①甲亢時高動力循環狀態使心肌負荷長期過重，可致心臟增大，心輸出量增加；

②心肌耗氧量增加，能量代謝障礙；

③快速型心律失常，尤其是房顫，致心排出量下降；

④RAAS激活可導致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特點是以右心衰為多見，也可發生左心衰。我們曾對住院的68例甲亢心臟病患者彩色都卜勒超聲心動圖分析顯示：大部分患者表現有雙側心房擴大，以左房更多見，尤其房顫者易出現左房擴大，雙側心室擴大又以右室大明顯；瓣膜反流現象常見，儘管有右心衰存在，但心衰射血分數(EF)仍可在正常範圍內。少見有頑固性心衰，可能為自身免疫相關的心肌病所致。

4.心絞痛和心肌梗死甲亢性心臟病發生心絞痛較少，多為冠狀動脈供血相對不足，以胸前或胸部沉重感多見，心肌梗死者不多見，與冠脈痙攣、微循環障礙和血液流變學異常有關。

疾病病因

甲狀腺功能亢進可引發心臟的異常，稱之為甲狀腺功能亢進性心臟病(甲亢性心臟病)。但不少甲亢病人可同時伴有原來已經存在的心臟病，如動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病以

及先天性心臟病等。有稱感染可以是引起甲亢心臟病的一個誘因。

病因

動物實驗業已證明，甲狀腺素可以引起鼠的心肌肥厚。在臨床觀察中，原來有甲亢性心臟病患者，在甲亢經過處理治癒以後，其中60%其心臟病未經特殊治療也隨甲亢的好轉而緩解。甲亢心臟病可以是獨立存在的，也可以是在原有其他病因所致心臟病的基礎之上發生的，此時，甲亢僅僅是使原有心臟病的病情加劇的激發因素。病理學所見甲亢心臟病的心肌無特異的病理變化。

病理生理

1.甲狀腺激素對心臟的作用

(1)甲狀腺激素對心臟的間接作用：甲亢時甲狀腺激素分泌過多，造成代謝亢進、機體耗氧量增加、產熱過多，血流動力學隨之發生明顯改變以適應高代謝狀態。可使皮膚毛細血管擴張全身循環血容量可增加10%以上；血流速度加快，靜脈回流量增加，因而心臟負荷量大大增加。心臟長期持續性負荷過重，功能和形態均發生異常改變，出現代償性心臟肥大，最後導致心衰。主要是右心衰竭常見，原因是回心血量增多，肺動脈及右心室壓力顯著增加，加之右心室心肌儲備能力較左心室差。

(2)甲狀腺激素對心臟的直接作用：

①心肌細胞膜內側面有甲狀腺素受體，甲狀腺素可直接作用於心肌，加速心肌代謝和耗氧過程；增加心肌細胞鈣的儲存，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸、鈣離子濃度增加，鉀離子濃度降低，各種心肌纖維不應期縮短，興奮閾降低。這是甲亢病人發生房顫和其他心律失常的一個原因。

②心肌代謝過程改變。甲狀腺激素可激活心肌細胞上ATP酶，使cAMP增加，激起類兒茶酚胺的作用，增加心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性；對缺氧的敏感性升高，導致冠狀動脈痙攣、短暫性栓塞及微循環障礙等，是造成心絞痛的主要因素。

③甲狀腺素的直接作用可使心臟活動加強即心率加快、心肌收縮力增強和心肌耗氧量增加。這在初期具有適應的意義，但由於心率持續地加速(包括在休息狀態下)，心臟舒張期明顯縮短，心肌恢復不完全，長期處於疲勞狀態，使心肌對心肌缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退。久之則心臟儲備能力耗竭，可發生心力衰竭。

④甲狀腺激素作用於心肌，可引起一定的病理性改變，如心肌內可見到淋巴細胞與嗜酸性粒細胞浸潤、脂肪浸潤，纖維變性，甚至局灶性缺血壞死，稱之為甲亢性心肌病。這些病理改變會造成甲亢性心臟病，尤其是心律失常或傳導異常的原因之一。

2.腎上腺素能活性增強甲亢病人均有腎上腺素能和兒茶酚胺敏感性增加，可出現心動過速及心律失常等。

飲食注意

、甲亢病人的飲食原則

1、高熱量：結合臨床治療需要和患者進食情況而定，一般較正常增加50%-70%，每人每天可供給3000-3500Kcal熱量。

2、高蛋白：一般每人每天每公斤體重1.5-2g蛋白質。

3、高維生素：主要補充B族維生素和維生素C

4、適量礦物質：主要為鉀、鎂、鈣等

5、忌碘：碘是合成甲狀腺素的一個重要元素，在一定量的限度內，甲狀腺素的合成量隨碘的劑量的增加而增加，如果劑量超過限度，則暫時性抑制甲狀腺素的合成和釋放，使病人症狀迅速緩解，但這種抑制是暫時性的。如果長期服用高碘食物或藥物，則甲狀腺對碘的“抑制”作用產生“適應”，甲狀腺素的合成重新加速，甲狀腺內的甲狀腺素的積存與日俱增，大量積存的甲狀腺素釋放到血液中，引起甲亢復發或加重。同時，甲亢病人的很多檢查如攝碘率、I131治療前需禁碘。

甲亢病人飲食的注意事項

1、少食多餐，不能暴飲暴食。忌辛辣、菸酒。

2、補充充足的水分，每天飲水2500ml左右，忌咖啡、濃茶等興奮性飲料。

3、適當控制高纖維素食物，尤其腹瀉時。

4、注意營養成分的合理搭配。

5、禁食海帶、海魚、海蟄皮等含碘高的食物。

6、進食含鉀、鈣豐富的食物。

7、病情減輕後適當控制飲食。

主要食物的營養成分

1、穀物類：碳水化合物和B族維生素

2、肉類及製品：優質蛋白質、脂肪、B族維生素

3、奶及製品：除纖維素外的各種營養成分

4、蛋及製品：優質蛋白質、高蛋氨酸

5、豆類及製品：優質蛋白質、低脂肪

6、蔬菜、水果：維生素豐富。

認知

中醫學對病因病理的認識

甲亢性心臟病，根據其症狀可歸屬於心悸、怔仲、胸痹、心水等範疇。本病多因肝鬱氣滯，氣鬱化火，心肝火旺或久病及稟賦不足，氣陰虧虛所致。心肝火旺、心神不寧或日久導致氣陰雙虧，心神失養而心悸

怔仲。肝氣鬱滯，氣血不行，或心氣不足，心血不暢可發生胸痹心痛。本病初期多實，病久見虛證或虛實夾雜之證。初期多為氣機郁滯，痰氣凝結於頸前所致，病久不愈可形成氣虛陰虛，氣陰兩虛。以氣鬱、痰凝、血瘀為標，氣陰虧虛為本。日久心腎陽虛、水液不化可導致水液內停，發生心水，也可因之而兼夾成痰。歸納起來，病因不外水土因素、情志因素和素體因素等3方面，病機可涉及氣、痰、火、瘀、虛5個方面，其病理為陰虛陽亢，心神不寧。以心肝腎陰虛為本，三髒之中，又以肝為關鍵，肝火內動，既能上衝心肺、甚至顛頂頭目，又常橫逆於胃悔脾。在疾病的發展過程中，水谷精微因氣鬱熱灼，凝聚為痰，痰濕亦可隨肝氣上犯，故臨床可出現多種不同表現

護理

甲亢是一種慢性疾病，早期沒有症狀或症狀不典型，如得不到及時治療，病情發展會出現甲亢危象和甲亢性心臟病等危及生命的險症。即使得到正規治療仍有部分病人經過短期治療達不到較好的療效，由於疾病纏綿難愈，療程長，反覆發作，精神壓力大，對生活和工作都有很大的影響。因此，在積極正規治療的同時，對病人作好護理工作顯得格外重要。護理的重點是：1.減輕病人精神上和身體上的痛苦。2.預防併發症的發生。3.為病人提供生活上的幫助。

（一）一般護理

1、適當休息與活動。

臨床症狀顯著時應及時臥床休息為主，尤其是食後1到2個小時應限制活動；臨床症狀明顯改善時在注意休息的同時適當活動或進行體育鍛鍊，切忌過度勞累；無臨床症狀，各項實驗室檢查均正常可以不限制活動。

2、情志護理中醫認為人的精神狀態與機體的臟腑氣血密切相關，人的情志活動與心藏神的功能密切相關，凡是精神飽滿.心胸開朗的病人，療效一般較好，相反則較差。因此，在護理上要關心體貼病人，多與病人交談，了解病人的思想狀態，引導病人放下思想疑

3、飲食護理

飲食應以高熱量.高蛋白.高維生素.適量脂肪和鈉鹽攝入為原則，少用辛辣刺激性佐料食物,食物應軟易於消化，富與營養；不要多食高碘食物，比如：海帶、紫菜、海蜇、海苔以及藻類食物等，防止甲亢控制不良。不吸菸.不喝酒.濃茶和咖啡 。

（l）給予充足的碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪有節約蛋白質的作用，若供應充足，可使蛋白質發揮其特有的生理功能。給予充足的維生素和無機鹽。維生素利無機鹽能夠調節生理功能，改善機體代謝，尤其是維生素B和維生素C。應給予充足的鈣和鐵，以防缺乏。

（2）適當增加動物內臟，新鮮綠葉蔬菜，或補充維生素製劑。

（3）適當控制纖維素多的食物。甲亢病人常有腹瀉現象，如過多供給富含纖維素的食品會加重腹瀉。

4.病情護理

主要是觀察全身有無高代謝綜合怔的表現，甲狀腺是否腫大，眼 球是否突出，，神經系統.心血管系統.消化系統.血液系統.生殖系統.運動系統有無異常，皮膚及肢端有無水腫.潮紅.潮濕杵壯指等異樣表現。特別注意觀察體溫及心血管系統的變化，防止甲亢危象及甲亢性心臟病的發生。

5、對症護理

使用西藥治療時，要注意年齡.性別.病情選擇甲狀腺藥物，治療中應注意觀察病情的變化，有無對甲狀腺藥物過敏，有無藥疹，肝損害，白細胞減少，應定期複查肝功能和血常規。使用中藥治療時要注意煎藥.服藥的方法，服藥過程中的禁忌。

診斷檢查

診斷：

由於甲亢性心臟病的臨床表現沒有顯著的特異性，

所以易與其他心血管疾病混淆，造成臨床上的誤診或漏診，特別在老年人中。一方面，患者多有長期的心血管病史(如冠心病、高心病或肺心病等)，且甲亢的典型症狀又缺如，就掩蓋了甲亢性心臟病的表現，造成心血管治療效果不佳甚或無效，同時也延誤了甲亢的治療時間；另一方面，已確診甲亢的患者，其心血管方面的症狀是由其他疾病引起的，卻又被誤診為甲亢性心臟病，也會導致治療效果的下降及治療時機的延誤，給病人造成生理、心理及經濟上的損失。綜合各方面，甲亢性心臟的診斷標準應包括：①確診為甲亢；②甲亢伴有1項或1項以上的心臟異常；(包括心律失常、心臟擴大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音)；③排除其他原因引起的心臟病；④正規抗甲亢治療後，心血管症狀和體徵基本消失。

實驗室檢查：

1.甲狀腺吸131Ⅰ率檢查131Ⅰ檢查吸碘高峰前移、升高。

2.甲狀腺激素的測定甲功異常：血清T3，T4，FT3，FT4等升高。

其他輔助檢查：

1.X線檢查心臟擴大，心臟搏動有力。肺動脈弓突出，心臟呈興奮性高動力型球形甲亢心。如有長期心房纖顫或心力衰竭者，可見心影增大。有嚴重心力衰竭時，心影向兩側擴大。

2.心電圖檢查

(1)左室肥大：左室肥大的心電圖應看作是左室衰弱的徵象，因此，當甲亢病人具有ECG變化時，可能發生心衰。

(2)ST-T改變：ST-T病理性下降和T波改變(降低、雙向、倒置)主要見於重症甲亢。甲亢經有效治療後，絕大多數ST-T改變可減輕或消失。

(3)甲亢P波：甲亢病人心電圖有P波變化的為26.2%。可在Ⅱ、Ⅲ導聯出現“不典型的肺型P波”或低振幅的雙峰變型P波，稱為甲亢P波。甲亢初期可出現高大P波，疾病進展期波幅降低。

(4)P-Q間期改變：甲亢時P-Q間期延長者為1.7%～4.6%，亦有報導為5.5%。一般認為，這種傳導延遲是一種功能性變化。

(5)高T波：高振幅T波常見於輕型甲亢，而且在疾病的進展期振幅降低。重型甲亢高T波僅為14%。

(6)Q-T間期：Q-T間期延長較縮短多見。

臨床表現

臨床上是一種十分常見的內分泌疾病。是指由各種原因導致甲狀腺功能增強，甲狀腺激素分泌過多或因甲狀腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所導致的機體神經系統、循環系統、消化系統心血管系統等多系統的一系列高代謝症候群以及高興奮症狀和眼部症狀。

心慌、心動過速、怕熱、多汗、食慾亢進、消瘦、體重下降、疲乏無力及情緒易激動、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌顫抖、甲狀腺腫或腫大、女性可有月經失調甚至閉經，男性可有陽痿或乳房發育等。甲狀腺腫大呈對稱性，也有的患者是非對稱性腫大，甲狀腺腫或腫大會隨著吞咽上下移動，也有一部分甲亢患者有甲狀腺結節。

一、神經系統 患者易激動、精神過敏、舌和二手平舉向前伸出時有細震顫、多言多動、失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時候出現幻覺，甚而亞狂躁症，但也有寡言、抑鬱者，患者腱反射活躍，反射時間縮短。

二、高代謝綜合症患者怕熱多汗，常有低熱，危象時可有高熱，多有心悸脈速，胃納明顯亢進，但體重下降，疲乏無力。

三、甲狀腺腫 多呈瀰漫性對稱性腫大，少數不對稱，或腫大明顯。同時甲狀腺血流增多，可在上下葉外側聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部明顯。此體徵據特徵性，在診斷上有重要意義。

四、眼征 分浸潤性突眼和非浸潤性突眼 後者又稱良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝視或呈現驚恐眼神；前者稱惡性突眼，可以由良性突眼轉變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等，由於眼球高度突出，使眼睛不能閉合，結膜、角膜外露而引起充血、水腫、角膜潰爛等，甚至失明。也有的甲亢患者沒有眼部症狀或症狀不明顯。

五、心血管系統 訴心悸、氣促、稍活動即明顯加劇。常有心動過速（多系竇性）、心律失常、心臟肥大、擴大和充血性心力衰竭以及重者有心律不齊，心臟擴大，心力衰竭等嚴重表現，也有發生突發心室顫動的報導。

六、消化系統 食慾亢進，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過多甲狀腺激素可興奮腸蠕動以致大便次數增多，有時因脂肪吸收不良而致脂肪痢甲狀腺激素對肝臟也有直接毒性作用致肝腫大和BSP瀦留、GPT增高等。

七、血液和造血系統本病周圍血腫WBC總數偏低，淋巴細胞百分比和絕對值及單核細胞增多，血小板壽命也較短，有時可出現紫癜症，由於消耗增加，營養不良和鐵的利用障礙可致貧血。

八、運動系統主要表現為肌肉軟弱無力，少數可見甲亢性肌病。

九、生殖系統 女性月經減少，周期延長甚至閉經。但部分患者能妊娠、生育。男性多陽痿。

十、皮膚及肢端 小部分患者又典型對稱性粘液性水腫，但並非甲減，多見於小腿脛前下段，有時亦可見於足背和膝部，面部上肢及頭部。初起暗紅色皮損，皮膚粗厚以後呈片狀或結節狀疊起，最後呈樹枝狀，可伴繼發感染和色素沉著。在少數患者中可見到指端軟組織腫脹呈杵狀形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的鄰近游離邊緣部分和甲床分離現象，稱為指端粗厚。　十一、內分泌系統甲狀腺激素分泌過多除影響性腺功能外，腎上腺皮質功能於本病早期常較活躍，而在重症（如危象）患者中，其功能相對減退，甚或不全；垂體分泌ACTH增多，血漿皮質醇濃度正常，但其清除率加速，說明其轉運和利用增快。甲亢時引起的眼部改變