概況,特點,保障水平,系統,法定醫保體系,護理保險制度,多元競爭,調控和監督,改革,
概況
德國政府在醫療保險領域中作用很大，主要表現在協調各方利益和控制保健費用方面，但其在社會醫療保險管理體制上採取的是一種統一制度、分散管理、鼓勵競爭的管理體制(德國的社會健康保險制度由1300個財務上獨立、自我管理的疾病基金組成) 強調社會團結互助，政府不參與社會醫療保險的具體操作。國家也沒有統一的醫療保險經辦機構，政府的主要作用就是設計制度和制定相關法律，擔當中介及進行仲裁，處理各方面的利益矛盾。德國的健康保險走的是一條政府干預與市場調節相結合的道路，這與德國社會市場經濟模式的基本理念是一致的。
特點
作為世界上四大保險模式之一社會醫療保險模式的代表，德國醫療保險的特點主要表現為以下幾個方面： 法定保險(強制)為主、私人保險(自願)為輔的德國醫療保險體系 德國奉行的是“社會市場經濟”的政經制度，該政經制度要求國家在儘可能只給予必要干預的前提下，保障個人首創性的自由發揮和私有財產基本權利，同時個體必須服從於社會責任，國家必須發揮在市場經濟中的主要調節任務。德國醫療保險體系是以法定保險為主體，同時，為體現多元化原則，私人保險也是德國醫療保險的組成部分，占有重要的地位。在德國，公民就業後可視其經濟收入多少，自由地在法定的社會醫療保險和私人保險之間進行選擇。同時，公民也可在參加法定社會醫療保險的基礎上，參加私人保險所提供的補償保險險種。而在法定和私人保險間進行選擇所依據的個人收入標準，則由政府根據實際情況予以規定並適時加以調整，以保障法定保險在醫療保險中的主導地位。德國的私人保險公司由於屬於國家私法管轄範疇，因此為了達到盈利的目的，在運作上更具市場化的特徵，如最基本的市場價位作為原則，體現在通過對個體進行風險評估來確定每個參保人的保費，以繳納保險費的多少來確定醫療保險範圍等等。
保障水平
由社會經濟水平決定的高保障的德國法定醫療保險服務體系 德國是世界上領先的工業化國家之一。它的經濟總能力是世界第四位，是世界第二大貿易國。正是由於具備雄厚的經濟實力，在倡導建立社會福利國家和社會市場經濟的原則下，德國法定醫療保險服務的範圍、項目和內容非常繁多和廣泛，德國醫療保險可稱得上幾乎涵蓋所有醫療服務的綜合系統。德國共有2300多個醫院，計60多萬張病床，以及1000多個預防和康復機構。其中由政府或者公益性組織如教會承辦的醫院，其床位數占總數的80—90%，其餘由私人企業經營，而參加法定保險的被保險人(包括其家屬和未成年人)在患病時，不管其當時經濟狀況如何，都可以得到及時、免費或幾乎免費的治療，就診時一般毋須支付現金。同時病人有權自由選擇開業醫師和專科醫師，並可在開業醫師的指導下，在一定範圍內選擇住院的醫院。在德國，公民不管參保哪一個醫療保險基金組織，都能享受法定醫療保險服務。 籌資講究公平、支付追求效益的德國醫療保險資金動作體系 公平和效率的結合在德國醫療保險制度的籌資和支付體系中得到充分體現，根據德國法律規定：凡不符合參加私人保險者必須強制參加法定醫療保險，保險基金組織不得對投保人進行風險選擇(包括年齡、性別、身體狀況和家庭成員數量)，而保險費則由僱主和雇員方各承擔50 %(退休後由原僱主承擔的部分則改由養老基金承擔)。醫療保險費一般平均為稅前工資額的1 3.6%左右(各基金組織每年各有差別)。同時德國法律還規定，符合條件參加法定醫療保險的雇員(參保義務人)其家庭和未成年子女可自動成為被保險人，可不另外繳納保險費即可享受同等的醫療保險服務待遇。此外，因保險基金組織對投保人的無選擇權而導致的保費收入畸高畸低，德國1993年制訂的衛生保健法案，規定通過“保險費收入的轉移支付制度”予以均衡，以保證各基金組織競爭的公平。 由此可見，投保人繳納保險費的多少主要取決於他(她)的經濟收入，而享受的醫療保險服務則不以繳納保險費的高低而有區別，從而使得健康人與患病者、高風險者與低風險者之間、單身者與有家庭者之間、年輕人與年老者之間、高收入者與低收入者、高保費與低保費收入的基金組織之間進行共濟互助，從而充分體現社會醫療保險的公平。
系統
法定醫保體系
德國是世界上第一個以社會立法實施社會保障制度的國家，於1883年、1884年和1889年分別頒布了疾病保險法、意外傷害保險法、傷殘老年保險法三項立法。這三項立法對德國。也對世界許多國家的社會保障制度的發展產生了重要影響。經過100多年的發展，德國一直把社會福利作為國家制度的一項基本原則，即國家保護社會弱者，並不斷謀求社會公正。在這一國家制度基本原則和遵循“社會市場經濟”基本思想指導下，聯邦德國的社會保障制度體現了法制健全、體制完備、互濟共助的特點。其包括了醫療保險、失業保險、養老保險、傷殘保險、護理保險等等。目前，德國的社會保障制度開支已占GDP的33.3%以上，其中1/3的資金用於法定養老保險開支，1/5以上的資金用於法定醫療保險開支。就醫療保險而言，目前德國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統構成。公民就業後可視其經濟收入多少，在法定醫療保險和私人醫療保險之間進行選擇。同時公民也可以在參加法定醫療保險的基礎上，參加私人保險所提供的補充醫療保險。在法定和私人保險間進行選擇所依據的是個人收入水平。由政府根據實際情況予以規定，並適時加以調整。從目前保險市場的占有情況來看，在全國總人口中，90%參加了法定醫療保險，分別參保396家法定醫療保險基金組織。而參加私人醫療保險的為9%。參加法定醫療保險由僱主和雇員各繳費50%，繳費率占工資收入的14—15%(各保險公司繳費比例不盡相同。但平均在14.3%左右)。繳費基數設封頂線和保底線。2001年封頂線為3350歐元，保底線為325歐元，即3350歐元以上部分不再征繳。而工資性收入低於325歐元可免除繳費義務。封頂線和保底線由政府每年加以調整。對符合條件參加法定醫療保險的雇員。其家庭成員(包括未成年子女)可一起享受醫療保險的各種待遇；而私人醫療保險則是繳一人。保一人，多子女雇員要參加私人醫療保險。則費用要貴得多。由此可見，德國法定醫療保險投保人繳納的保險費主要取決於經濟收入，而享受的醫療保險服務則不以繳納費用的多少而有所不同。這也是他們引以自豪的“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團結互助、社會共濟、體現公平”的德國社會醫療保險宗旨。德國是世界上發達的工業化國家。它的經濟收入排名世界第三位，僅次於美國、日本；人均產值排名世界第二。由於具備雄厚的經濟實力。在倡導建立社會福利國家和社會市場經濟原則下，其法定醫療保險服務的範圍、項目和內容覆蓋非常廣泛。參加法定醫療保險的被保險人(包括家屬和未成年人)，不管其當時經濟狀況如何，均可得到及時、免費的治療，就診不需要支付現金，病人可在保險基金組織認定的醫院及治療的範圍內自由就診，並可自由選擇開業醫師和專科醫師。法定醫療保險提供的醫療服務包括：各種預防保健服務、各種醫療服務、各種藥品和輔助醫療品、患病(包括不孕)期間的服務或津貼、各種康復性服務、免費或部分免費就診所需的交通費用等。以聯員醫療保險基金會為例，2001年其醫療保險費用支出構成中：住院和急診占35.4%，門診占16%，檢查為8.4%，藥費為15%，各種輔助治療、材料為7%，療養、康復為7.4%，病休工資津貼5.3%，管理費為5.5%。2004年之前，德國是將門診與住院服務嚴格區別開來的.因而醫療保險也被截然分成兩個獨立的支付體系。據了解，門診醫療保險主要使用點數法，即在總額預算下按項目付費，超過門診總額預算部分，醫療保險基金不予支付。住院醫療採取總額預算制度下按照平均床日費用支付。預算內容包括：每例保險支付費用、特殊酬金(不安裝起搏器)、病例承包補貼三個部分。超過總額預算部分醫療保險基金承擔75%，醫院承擔25%。住院病人根據參加法定保險或者參加補充私人保險來選擇床位和醫師。病房床位設定為單人間、兩人間和3張床位一間.其中兩張病床一間的床位，每天床位費為80—90歐元，單人間的床位，每天床位費為100—120歐元.腫瘤科病人平均日住院費用為330歐元。
護理保險制度
1994年德國頒布了護理保險法。護理保險繳費率為1.7%，人住養老院的老人和康復醫療機構的傷殘病人所發生的護理費用，均可得到護理保險基金的支付，但享受護理保險需要醫師的診斷證明，並有嚴格的定義和診斷分類。以AXVO養老院為例，該養老院主要為老人提供養老和醫療護理服務，設有120張床位。據養老院負責人介紹，人住養老院的老年人有50—60%需要醫療護理服務，同時根據老年人護理的需求，護理被分為3個等級，護理費用平均每月為3000--5000歐元，護理保險基金支付40%左右。
多元競爭
鼓勵多元競爭、強調自我管理的德國醫療保險基金運作體系 德國醫療保險基金組織實施的是多元競爭和自我管理，前者是強調了運作體系的外部條件，後者則強調了基金組織的內部環境。德國的社會市場經濟理論主張，政府在市場機制帶來不可接受的後果時，可以也應當進行必要的干預，但是政府干預的同時不能否定市場機制。因此，即便是政府經辦社會醫療保險的基金組織，也應當毫無例外地引入競爭機制。而運作體系中另一原則自我管理原則的提出，除了是經濟組織自主經營、自負盈虧的前提外，它還要求公民應當儘可能地參與國家或者公共事務的各項管理和決策，而在醫療保險上則強調除了政府的管理活動外，職工和僱主也負有管理責任。基金組織的自我管理與政府的行政管理相比，其優點在於能更多考慮相關者的利益，直接、清楚地表達對醫療保險的需方要求。同時，自我管理也能更好地評價參與管理群體的管理能力。在自主經營、自我管理和自負盈虧的基礎上，鼓勵各基金組織開展競爭，這些競爭主要體現在： 一是開放絕大多數醫療保險基金組織，使投保人可以根據自己的意願自由地選擇基金組織。二是鼓勵小的、地方性醫療保險基金組織兼併，以發揮規模優勢。三是支持以保費的高低作為競爭的主要手段，並以此來評估基金經營的優劣。
調控和監督
以健全的法律制度為基礎、巨觀調控和監督檢查為主要手段 經過100多年的發展，德國的法律制度已經是相當完備和健全，並已深刻滲透到社會、政治、經濟和文化各個領域。縱觀德國醫療保險制度，無論從歷史縱向還是某一時期橫向發展的角度看，無不提倡並強化法律的規範和保障作用。在德國，政府的管理思路主要是以巨觀管理為主，管理重點也是放在加強有關的監督工作上，政府一般不會去參與基金組織的事務工作。而是向如何著重對該市場進行調控和監督方面轉化。德國聯邦社會保險局則是主要負責直接監督管理隸屬於聯邦的近180個醫療保險基金組織(業務跨三個州以上)和所有私人健康保險公司，它從事的監督檢查內容有：負責審批法定醫療保險基金組織或者私人公司的設立；審核醫療保險基金組織的章程、服務契約；審核基金組織保費的調整和年度財務預算決算，包括收益；檢查基金組織的儲備金、不動產投資情況。此外，德國聯邦社會保險局的另一非常重要的職能，便是均衡各保險基金組織不同的支付風險。
改革
同世界上其他已開發國家一樣，德國醫療保險同樣面l臨著嚴峻的挑戰。由於醫療保險注重向參保人提供公平、廣泛的醫療保健服務。這種服務往往是出於可以得到而不是必需，導致了醫療保險費用的上漲。同時高科技醫療技術的廣泛使用。人口負增長和人口老齡化等因素，已使各大醫療保險基金會組織每年可以取得的醫療保險費的增長速度明顯低於醫療保險費用支出的增長速度。在不考慮繳費基數的前提下，法定醫療保險征繳比例已從30年前的8%增加到現有的14—15%。醫療保險發生的赤字，2002年為27億歐元.2003年前三季度赤字為26億歐元，勞資雙方都覺得應該改革。為此，德國政府於2003年下半年推出了醫療保險改革方案。德國醫療保險改革方案的基本內容：一是擴大繳費基數.投保人在繳納法定醫療保險金時。不僅將工資收入計人繳費基數，其他非工資性收入也同時一併進入。二是取消不應由醫療保險支出的項目：如喪葬費、安裝假牙費、配戴無形眼鏡費等。三是住院治療的費用由原來的9歐元提高到10歐元。四是建立以家庭醫生為中心的護理模式，病人如有不舒服，請家庭醫生診斷，然後由家庭醫生開移交單。轉給專科醫生，將門診與住院服務有機地結合起來。五是有生育的家庭護理費用由國家稅務局承擔，這筆費用通過提高菸草稅收等解決。為了能使住院醫療服務成本效益更好，同時更有效地控制費用，德國政府先在全國750家醫院進行使用總量維持的付費政策試點，政府還從財政l：支持，激勵醫院志願參加按病種付費的報銷試點。試點結果顯示：750家醫院的平均醫療費降低35%。平均住院時間降低30%。在此基礎上，從2004年起在令德國強制實施按病種分類收費(DRG Diagnosis Related Groups, Diagnosebezogene Fallgruppen)制度。這種病種分類收費方法借鑑於澳大利亞的疾病分類方法，並以ICDl0+0PS-301分類為基礎，結合德國國情實施分類和臨床套用。住院醫療保險按病種分類收費，除了精神病和心理病之外，824種病例都實行按病種付費制度，特殊病例有特殊病例付費法。新的醫療保險方案經聯邦議會於2003年11月審議批准，2004年1月1日起實施。
