血尿是在兒科泌尿系統疾病最常見的表現之一，分為肉眼血尿和鏡下血尿。美國報導6~12歲兒童血尿發病率1%~2%，韓國報導國小、國中以及高中兒童血尿發生率分別為0.64%、0.61%以及0.48%，日本東京連續13年的學校尿液篩查結果顯示在國小和國中兒童血尿發生率分別為0.54%和0.94%，我國局部地區尿篩查1986年全國21省市地區對2~14歲兒童尿過篩發現潛血陽性3.15%、1994~1995年北京西城區學齡前兒童篩出尿潛血陽性0.4%~0.6%、1999年蚌埠市7~13歲兒童生尿液常規篩查潛血陽性0.32%、2007年上海徐匯區6~15歲尿液普查潛血陽性0.45%。
基本介紹
定義,分類,病因,腎小球性血尿,非腎小球性血尿,發病機制,臨床表現,病史,伴隨症狀,診斷和鑑別診斷,明確是否為真性血尿,血尿的定位分析,實驗室檢查和特殊檢查的選擇,腎小球性血尿常見疾病,非腎小球性血尿常見疾病,治療和管理,
定義
正常健康人尿中可有少量紅細胞，取10ml清潔新鮮中段尿1500 r/min離心5 min，棄去上清，將沉渣0.2ml混勻後塗片鏡檢，10×40高倍鏡下紅細胞≥3/HPF為鏡下血尿，國外鏡下血尿標準為紅細胞≥5/HPF，但2-3周內至少3次。或者1小時尿紅細胞計數超過10萬，或12小時尿沉渣計數超過50萬。重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊，稱為肉眼血尿，通常每升尿液中有1mL血液時即肉眼可見，尿呈紅色或呈洗肉水樣，其顏色與尿液的酸鹼度有關，中性或弱鹼性尿液顏色為鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或菸灰樣。
分類
根據尿常規鏡檢是否有紅細胞分為真性血尿和假性血尿。
根據持續時間分為持續性血尿和再發性血尿。
根據有無其他臨床伴隨症狀分為無症狀性（孤立性）血尿和症狀性（非孤立性）血尿。
根據病因是否與腎臟有關分為腎性血尿和非腎性血尿。
根據血尿是否源自腎小球分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿。
病因
小兒血尿病因很多，根據血尿來源分為腎小球性和非腎小球性血尿兩大類。
腎小球性血尿
指血尿來源於腎小球。① 原發性腎小球腎炎：是小兒血尿最常見的原因。如各種急性、慢性、遷延腎小球腎炎，急進性腎炎，腎病綜合徵，IgA腎病等。除血尿外，尚伴隨有蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能不全的表現。② 繼發性腎小球腎炎：常見有B肝或C肝病毒相關性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、結節性動脈炎、溶血尿毒綜合徵、感染性心內膜炎性腎炎等。除血尿外，常伴有原發病的臨床表現。③ 家族遺傳性腎小球疾病：常見如遺傳性腎炎（Alport綜合徵）、薄基底膜腎病。④ 單純性血尿：臨床僅表現為持續性或反覆性鏡下血尿，伴或不伴有發作性肉眼血尿，不伴水腫、高血壓、腎功能減退等其他症狀。⑤ 部分劇烈運動後一過性血尿。
非腎小球性血尿
指血尿來源於腎小管、腎間質或尿路（包括集合系統、輸尿管、膀膚和尿道）及全身性疾病。① 尿路感染：如腎孟腎炎、腎結核、膀脫炎等。病原除細菌感染外，也可由病毒、支原體、真菌、寄生蟲等引起。② 泌尿繫結石：腎結石、膀朧結石、尿道結石。③ 特發性高鈣尿症。④ 藥物及化學物質：抗生素（如氨基甙類、先鋒黴素、青黴素、磺胺藥）、乙醯水楊酸、抗凝藥物（肝素、雙香豆素）、環磷酞胺、保太松、感冒通、苯酚、重金屬（汞、砷、鉛）等。⑤ 血管性病變：胡桃夾現象（左腎靜脈壓迫綜合徵）、腎靜脈血栓形成、腎動靜脈瘺。⑥ 尿路畸形：多囊腎、馬蹄腎、海綿腎、膀胱憩室、腎積水等。⑦ 腫瘤：腎母細胞瘤、腎胚胎瘤、白血病。⑧創傷：如外傷、手術、器械損傷、尿道異物等。⑨ 鄰近器官病變：如闌尾炎、盆腔炎等。⑩ 全身性疾病：血小板減少性紫癜、血友病、新生兒自然出血症等。
發病機制
1. 免疫機制介導的腎小球基底膜損傷 免疫複合物（或原位複合物）沉積於腎小球，激活補體，引起免疫炎症損傷，導致腎小球基底膜斷裂，通透性增加，紅細胞漏出，出現血尿。
2. 腎小球基底膜結構異常 如薄基底膜腎病、Alport 綜合徵。
3. 腎血管的損傷 如高尿鈣症的鈣微結晶、結石、腫瘤、感染、藥物、創傷等對腎小管、腎間質、尿路等組織血管的直接破壞引起血尿。
4. 腎靜脈血流動力學改變 如左腎靜脈壓迫綜合徵，因腎靜脈受壓，導致腎靜脈壓力增高，腎臟瘀血、缺氧，在腎盞與周圍的靜脈叢之間形成異常交通而發生血尿。
臨床表現
血尿本身臨床表現無特殊，主要是原發病相應表現或血尿相關伴隨症狀。
病史
① 有無前驅感染及時間關係，如急性鏈球菌感染後腎炎常有較明確的前驅病史，於感染後10~14 d出現血尿；而IgA腎病，呼吸道症狀與血尿幾乎同時發生，一般不超過3 d。② 近期有無用氨基糖甙類抗生素、磺胺類等藥物史。③ 有無外傷史。④ 有無與鼠類接觸史，對流行性出血熱診斷極為重要。⑤ 有皮膚紫癜史支持紫癜性腎炎。⑥ 有肝炎病史者要除外肝炎相關性腎炎。⑦ 家族中有無血尿、腎衰、耳聾、眼疾患者，為遺傳性腎炎、 家族性良性血尿提供線索。⑧ 家族中出血史對血友病診斷有幫助。
伴隨症狀
① 明顯的尿路刺激症狀多見於泌尿系統感染（但小嬰兒可僅有發熱、拒食、哭鬧及體重不增等），其次要注意除外腎結核累及下泌尿道、高鈣尿症。② 腎區絞痛要考慮泌尿繫結石。③ 瘦長體型有時左側腹痛和腰痛者，要考慮特發性腎出血。④腎區腫塊要考慮腎臟腫瘤、多囊腎、腎積水等。⑤ 肝脾腫大、角膜K-F環者要考慮肝豆狀核變性。⑥ 有全身多系統損害者要考慮系統性紅斑狼瘡等。⑦ 伴有不明原因發熱、消瘦、貧血及咯血者應疑為肺出血腎炎綜合徵。⑧ 發熱伴面、頸、上胸部潮紅，並漸出現皮膚出血點、低血壓、休克、少尿應考慮流行性出血熱。⑨ 有胃腸炎表現，隨後出現溶血性貧血、血小板減少者要考慮溶血尿毒綜合徵。⑩ 伴蛋白尿、水腫、高血壓，要考慮腎小球疾病。
診斷和鑑別診斷
血尿的診斷思路：首先明確是否為真性血尿；其次明確血尿的來源；最後明確血尿的可能病因。
明確是否為真性血尿
當小兒尿色發紅時，需排除假性血尿：① 尿中某些代謝產物如卟啉尿、尿黑酸尿（酪氨酸代謝異常病）、膽色素、尿酸鹽及藥物如酚紅、氨基比林、利福平、鐵劑、甲基多巴、甲硝唑、呋喃妥英、嘧啶等均可使尿呈紅色；某些食物或蔬菜中色素如甜菜、黑莓及食物顏色也可致紅色尿。尿常規潛血、鏡檢紅細胞均陰性。② 血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿、溶血性貧血等。尿常規潛血陽性而鏡檢紅細胞陰性。③ 非泌尿道出血，如陰道或下消化道出血混入、月經污染。
血尿的定位分析
① 肉眼觀察：暗紅色尿多來自腎實質或腎盂，鮮紅色或帶有血塊者常提示非腎小球性疾患出血，血塊較大者可能來自膀胱出血，尿道口滴血可能來自尿道。
② 尿三杯試驗：在患兒持續排尿過程中，用三隻玻璃杯分別收集初、中、終各段尿液，然後進行血尿檢查。初段血尿見於尿道疾病；終末血尿見於膀胱頸、三角區、後尿道及前列腺疾病；全程血尿則提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病。
③ 尿常規檢查：血尿伴大量蛋白（>2+）時考慮病變在腎小球，尿沉渣中如發現管型、特別是紅細胞管型多為腎實質病變；血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸鹽結晶者要除外高鈣尿症、結石。
④ 尿紅細胞形態檢查：當尿中紅細胞出現形態變化和伴有血紅蛋白丟失時，即變形的紅細胞為主時，為腎小球性血尿，其機制一般認為，腎單位血尿是紅細胞被擠壓穿過病變的腎小球基膜受損和通過腎小管時受到管腔內滲透壓、pH及代謝物質（脂肪酸、溶血卵磷脂及膽酸等）作用，而發生外形及大小等的變化；當尿紅細胞形態基本正常均一的，即為非腎小球性血尿，該均一紅細胞血尿是尿路血管破裂出血造成，因而紅細胞形態正常。嚴重變形紅細胞（環狀、芽胞、穿孔）>30%以上稱為腎小球性血尿，<15%時考慮為非腎小球性血尿。
實驗室檢查和特殊檢查的選擇
確定為非腎小球血尿者：① 中段尿培養以尋找泌尿系感染的證據。② 尿鈣、24h尿鈣測定。③ 疑為全身出血性疾病時則需要做相關血液檢查如血小板、凝血酶原時間等。④ 疑為結核時需做血沉、PPD及X線檢查。⑤ 應常規檢查B超，可觀察腎臟形態，有無結石、畸形、腫物、左腎靜脈受壓及腎靜脈血栓等。⑥ 腹平片可觀察不透X光結石和鈣化灶，靜脈腎盂造影、排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根據需要選用。⑦ CT診斷占位病變敏感性強，但因小兒血尿因腫瘤引起者極少，費用高，故較少套用。⑧ 如需腎動靜脈造影可選用數字減影血管造影，可明確有無靜脈瘺、血管瘤及血栓等。⑨ 膀胱鏡檢查雖可直接觀察血尿來自腎臟哪一側或膀胱的出血部位、範圍和病變性質，並可取組織作病檢，由於其為創傷性檢查，有嚴格指征時才做。
確定為腎小球血尿者：① 24h尿蛋白定量明確是否有蛋白尿存在，如存在還需檢查血白蛋白/球蛋白及血脂情況。② 血ASO、補體、抗核抗體、B型肝炎相關抗原等可鑑別腎炎性質。③ 血BUN、Cr及Ccr 說明腎損害程度。④ B超觀察腎臟大小及內部回聲等。⑤ 腎活檢對明確腎小球性血尿的病因、指導治療和判斷預後有很大幫助，有以下指征可考慮：持續鏡下血尿或發作性肉眼血尿>6個月；伴明顯蛋白尿，又已排除鏈球菌感染後腎炎者；伴高血壓及氮質血症者；伴持續低補體血症者；有腎炎或耳聾家族史者。
腎小球性血尿常見疾病
4.1 孤立性血尿 凡尿中紅細胞超過正常而無明顯的臨床症狀、實驗室改變及腎功能異常者稱為孤立性血尿，又名單純性血尿、無症狀性血尿、良性再發性血尿。臨床特點：① 再發性血尿：主要表現為反覆發作性肉眼血尿，通常發作前有上呼吸道感染，1~3d後出現血尿，血尿持續1~2d，很少超過5d，肉眼血尿消失後尿檢可正常或間斷有鏡下血尿，發作間隔不等。無鏈球菌感染的證據，不伴浮腫、高血壓、腎功能異常。② 持續性或再發性鏡下血尿：約占半數病人，多數為健康體檢或其他疾病時偶爾查尿發現，不能確定起病日期，無症狀及體徵。
4.2 Alport綜合徵 本病為一種遺傳和臨床異質性疾病，X連鎖顯性遺傳為主要遺傳方式，因編碼IV膠原的COL4A5基因突變所致。男女表現不同，男性早期即有進行性血尿，學齡期出現神經性耳聾，20歲以後出現眼異常（白內障，圓錐性晶狀體）及腎功能不全。女性則輕重懸殊，輕者至老年無症狀，重者與男性相同，中年即進入腎功能不全。電鏡有特徵性的改變為基底膜厚薄不一，緻密層分裂為多層網狀，內有緻密顆粒。
4.3 薄基底膜腎病 又稱家族性良性再發性血尿。為常染色體顯性遺傳，因COL4A3/COL4A4兩個基因突變所致。任何年齡均可發病，一般多在5歲以前發病，女性略多於男性，主要表現為間歇或持續性血尿，可因感冒和運動後加重或誘發血尿，無或輕微蛋白尿，無高血壓，腎功能正常。電鏡腎小球基底膜廣泛變薄（<250nm）。
4.4 IgA腎病 兒童孤立性血尿常見原因，男多於女，年長兒發病率高，可見肉眼血尿或鏡下血尿，上呼吸道感染易誘發肉眼血尿，約1/3兒童血IgA升高。病理為系膜增殖性腎炎，免疫螢光顯示系膜區以IgA沉積為主。
4.5 急性腎炎 典型病例不難診斷，誤診的病例主要是不典型病例，臨床上可僅表現血尿而無浮腫和高血壓，少數病例無明顯前驅感染，故在病程4~8周內檢測血清C3降低，恢復期則恢復正常可幫助診斷，其病理特點為瀰漫性毛細血管內皮細胞增生性腎炎。
4.6 紫癜性腎炎 典型的病例易判斷，一般過敏性紫癜起病後1~8周內出現尿異常，可表現為血尿或蛋白尿。誤診的原因：① 先有血尿後有紫癜；② 皮膚紫癜輕微或迅即消失，體檢忽略未被發現；③ 紫癜出現後才出現血尿。
4.7 狼瘡性腎炎 多系統損害，血尿、蛋白尿，高丙種球蛋白，C3下降，血色素下降，白細胞下降，血小板下降，抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA陽性等可確診。
非腎小球性血尿常見疾病
5.2 特發性高鈣尿症 是小兒血尿的主要原因之一，其特徵是尿中大量排鈣（尿鈣/肌酐比值>0.21，24h尿鈣>4 mg/kg或0.1 mmol/kg）而血鈣正常。依發病機制分為腸鈣吸收增加型和腎小管鈣重吸收減少型。血尿為本病特點，發作性、持續性肉眼血尿或鏡下血尿，此外可有結石、尿路刺激症狀、遺尿、腹痛、腰痛及膿尿，病程久者可體格矮小、骨質稀疏及腎小管功能受損。
5.3 左腎靜脈壓迫綜合徵 又稱胡桃夾現象，此系左腎靜脈在腹主動脈與腸系膜上動脈之間受壓，淤積的靜脈血在靜脈竇下腎盞之間形成異常交通而發生血尿。臨床特點：一般發生於學齡期的兒童，身材較瘦者；血尿活動後比較明顯；常伴隨左側腰腹痛；男性精索靜脈曲張；B超或CT見擴張部的左腎靜脈與狹窄部位相比達2倍以上即可確診。
治療和管理
血尿的治療，主要為根據不同病因針對原發病進行不同治療。
如果僅單純鏡下血尿，預後一般較好，不必用藥，但需要隨訪，每年一次（美國）或是3~6個月一次。因此建議對此類疾病的患兒進行“管理”，而不是治療。管理包括：診斷、治療、患者/家長教育、生活指導、制定隨訪計畫等。告知患兒“定期”複查。
總之，關於兒童血尿目前總體新進展不多，在臨床工作中應該注意到，血尿病因診斷的重要性遠遠大於血尿的治療，但在診斷過程中要注意平衡相關檢查的“不足”與“過度”。對於暫時無明確病因的血尿患兒，定期隨訪尤為重要。根據目前檢查，結合隨訪檢查來進行“立體”診斷。對於不同的患兒制定相應的隨訪計畫和隨訪內容。
