妊娠高血壓綜合徵眼底病變

流行病學

妊娠高血壓綜合徵的發病率的報告不一為4.6%～17%，而有眼底改變者的發生率較高，在53%～86%。在眼底改變中，以視網膜小動脈痙攣和狹窄最常見，發病範圍36%～67.3%小動脈硬化占1%～3%視網膜病變占6.5%～29.7%。

本病可發生於任何生育年齡的婦女，初產或經產均可發生，有報告初產婦眼底改變占52.1%，經產婦占59.7%。發生時間，90%患者在妊娠第9個月很少在妊娠6個月之前。大多數患者在妊高征之前無全身血管病或腎臟病，如果患者原來已有高血壓動脈硬化或腎臟病者則會因妊娠而加重。

發病機制

視網膜循環不受交感神經支配，主要為自控調節當血壓急性升高之初，正常視網膜自動調節表現出血管收縮，張力增強。視網膜動脈局限或普遍性狹窄屬於功能性收縮。當全身情況好轉，血壓降低後，可以消失而不致永久性血管損傷。視網膜動脈功能性收縮持續1個月左右，還可完全恢復。但長期不緩解將逐漸發展為視網膜動脈硬化。高血壓持續日久，自控調節失效，血-視網膜屏障破壞。視網膜缺血、缺氧，出現出血、水腫及棉絮斑脈絡膜毛細血管主要是受交感神經支配脈絡膜動脈收縮是對全身高血壓的反應高血壓脈絡膜病變中血管阻塞的機制尚不清楚，可能與交感神經紊亂、纖維血小板內凝固，最後栓子形成有關。脈絡膜毛細血管可有多處阻塞，其上視網膜色素上皮及外層視網膜缺血，晚期色素變動。

高血壓視神經病理尚無定論視盤的血供既有視網膜中央動脈分支，又有睫狀後短動脈其中主要為睫狀後短動脈供應。此外視盤前面受眼壓的影響，後面在蛛網膜下腔受顱內壓的影響。惡性高血壓的視盤水腫，不僅是顱內壓增高或高血壓腦病的表現，還可能是一獨立的疾病，即高血壓性視神經病變，是一型前部缺血性視神經病變。當高血壓血管收縮或阻塞時，釋放出一種血管抑制因子，如血管緊張素Ⅱ，可能是一導致缺血的因素。軸索缺血導致軸漿流阻滯及視盤軸性腫脹。

臨床表現

症狀

所有患者均有血壓增高，早期症狀稱為子癇前期，隨症狀加重發展為子癇。患者可有頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、全身水腫，特別是眼瞼、下肢水腫蛋白尿、心悸、氣短甚至抽搐昏迷、神志不清等症狀。血壓越高、眼底改變發生率也越高。血壓低於150/100mmHg時，眼底改變發生率為16.6%；150/100～175/125mmHg時為36.6%血壓超過175/125mmHg者，發生率為46.8%。另一報導指出當收縮壓大於150mmHg或舒張壓大於130mmHg時，88.7%眼底發生改變當收縮壓大於210mmHg時100%發生眼底改變。

分為3期

一般分為3期，即：①動脈痙攣期；②動脈硬化期；③視網膜病變期。有人認為分為痙攣期和視網膜病變期即可。因為本病病人動脈硬化發生率低，且終止妊娠後眼底很快恢復，不一定產生硬化。也有的患者不經過血管硬化期直接進入視網膜病變期。

妊高征最常見和最早發生的眼底改變為視網膜小動脈功能性痙攣和狹窄，可先侵犯1支或多支動脈，功能性收縮可局限於1支小動脈呈節段性痙攣，致管徑不規則。均一性收縮可使1支或整個眼底動脈縮窄動靜脈管徑比例可從正常2∶3變為1∶2甚至1∶4。由於血壓持續升高，血管從功能性收縮進入到器質性硬化，需要多長時間各家報告不同，有人認為2周以上即不再為痙攣也有人認為數周或數月以上始發生硬化。患者妊娠前即有高血壓動脈硬化時則更明顯。此時動脈狹窄，反光增強，有的尚可見動靜脈交叉壓迫現象。由於動脈嚴重痙攣和縮窄，使血管屏障受損引起視網膜病變視盤視網膜病變和(或)脈絡膜病變。在血管旁視網膜有水腫、出血和滲出。滲出根據視網膜缺血程度而定，多圍繞視盤以棉絮狀斑為主。視網膜病變可從局部發展至整個眼底水腫和滲出。視網膜下可見有白色病損說明脈絡膜毛細血管和視網膜色素上皮受損。嚴重者可產生漿液性視網膜脫離，其發生率不高，在0.6%～2%。脫離常為雙側性，呈球形，多位於視網膜下方，滲出液可能來自視網膜和脈絡膜，或單獨來自脈絡膜血管。視網膜脫離預後好，無需手術，分娩後數周內可自行復位。如果高血壓持續時間久，也可產生黃斑星芒狀滲出。嚴重病例尚可產生視盤水腫，大約有50%的患者視神經有某種程度的萎縮和(或)黃斑色素紊亂有可能嚴重影響視力，視力下降程度根據眼底病變程度而定。

併發症

眼底棉絮狀斑以及漿液性視網膜脫離。

診斷

根據患者病史症狀、血壓升高狀況及眼底改變可以確診。

檢查

實驗室檢查

病理學改變：妊娠高血壓的眼部組織病理學改變與其他嚴重高血壓所致者相似。急性全身性高血壓的血管改變是急性缺血。在高血壓性視網膜病變中，視網膜毛細血管狹窄，毛細血管周細胞退行變性。多數嚴重病例視網膜小動脈還有纖維樣壞死

其它輔助檢查

眼底螢光血管造影檢查：可見視網膜動脈狹窄毛細血管可有滲漏和組織染色。棉絮狀斑區可有局限性視網膜毛細血管無灌注區。有的患者後極部和視盤周圍脈絡膜血管充盈延遲。在有漿液性視網膜脫離的病人，可見斑點狀螢光素滲漏，逐漸變粗大，提示脈絡膜毛細血管和視網膜色素上皮屏障受損。滲出的螢光素使視網膜下液染色，視盤周圍也有著染。當產後血壓下降，視網膜脫離復位後再作螢光血管造影則無螢光素滲漏。

治療

妊高征是危及產婦和胎兒生命安全的危險病症。在動脈器質性改變之前，如果經過休息、禁鹽、服用鎮靜和降壓藥等措施後，血壓下降者可繼續妊娠，但需繼續監測血壓穩定情況。如果視網膜病變有出血、水腫、滲出和(或)小動脈硬化，說明心腦、腎等全身血管系統均受損害必須及時終止妊娠據報告產後眼底恢復正常者占86.8%。有視網膜病變的產婦病死率為6%，而正常眼底產婦病死率為1.5%胎兒病死率在產婦有視網膜病變者為56.8%比產婦正常眼底組者高3倍多。終止妊娠必須及時，如果視網膜和全身小動脈已發生器質性損害，則可導致產後永久性高血壓血管病變。本病有25%～50%患者有永久性血管和腎臟損害，後遺高血壓發病率為41%～42%。以舒張壓計算後遺高血壓在正常眼底組中的發病率為32.8%，在視網膜動脈收縮組中為44.1%，在視網膜動脈硬化視網膜病變組中為100%。

預後預防

預後

預後雖然比原發性高血壓視網膜病變患者好但也可產生心腦腎等合併症，或以後死於腦出血、心力衰竭或尿毒症等。

預防

為了產婦和胎兒的生命安全和保護產婦的視力，應儘早做出診斷，必需時應及時終止妊娠