器械性食管損傷

器械性食管損傷指食管的醫源性損傷，器械性食管損傷穿孔在臨床中占食管穿孔的很大部分。內鏡檢查，食管擴張術及食管置管術，均可因操作不慎或食管原發病變而導致穿孔。

基本介紹

• 就診科室：消化科
• 常見發病部位：頸段食管
• 常見病因：因內鏡檢查，食管擴張術及食管置管術等操作不慎所致
• 常見症狀：頸部壓痛及皮下氣腫

病因

食管鏡檢查發生的損傷多見於頸段食管，常是技術不熟練致穿孔。部位常發生在健康組織的咽後壁或咽食管憩室處。造成食管憩室處損傷的危害因素包括短寬的頸部頸椎僵直、骨關節骨刺及不良的牙列。套用硬質食管損傷穿孔率較高，多發生在環咽肌部位的食管壁，因為在咽部推進食管鏡時要由垂直位改變到水平位，後方為椎體，造成壓迫食管後壁及撕裂。氣管內插管及插雙腔管時亦可損傷環咽肌遠端的食管後壁。氣管套囊長期壓迫食管亦可發生穿孔。在食管狹窄及賁門失弛緩症的患者中套用擴張探條或氣囊擴張可造成狹窄部或食管遠端穿孔。氣囊擴張造成的食管破裂先發生在肌層，後再有黏膜層的線形穿孔，用水銀擴張器最安全，發生食管穿孔的危險性較低。擴張器進入太快或擴張次數太頻繁，亦可使併發症發生率增高。每次擴張應間隔1～2周，每次擴張不超過3個號逐級擴張。病變的食管在擴張時更易穿孔，如食管纖維化狹窄的程度及有無合併食管憩室或裂孔疝。避免食管在施行吸引活檢立即行擴張術，防止發生穿孔。

臨床表現

患者在食管鏡檢後吞咽時發生疼痛並有頸部壓痛及皮下氣腫。套用氣囊擴張賁門失弛緩症可使食管遠端穿孔，擴張術後產生胸骨後或背部疼痛或體溫升高的感染徵象，嚴重者可出現發紺、休克及死亡。

檢查

X線檢查頸段食管破裂在頸部側位片上見筋膜間有氣腫。咽後間隙增寬，正常頸椎曲度消失。胸段食管破裂在胸部X線片上示縱隔陰影增寬、氣腫及患側的胸腔積液。

診斷

診斷可採用頸或胸部X線攝片或CT檢查。X線對比劑食管造影在大多數病例中可幫助診斷，但造影陰性不能完全排除穿孔。因其他原因發生的急性腹痛如壁間動脈瘤、心肌梗死或肺動脈栓塞應予鑑別。

治療

1.頸部食管小的穿孔

症狀輕微者可用抗生素或靜脈補液，停止吞咽，吸引咽分泌物，禁食等治療。但僅用於：①穿孔小及瘺的症狀少；②就診遲而穿孔已局限的病例中套用。有些頸部小穿孔不做引流亦可逐漸消退。穿孔較大或已形成食管周圍膿腫，可經左頸行引流術。

2.胸部食管穿孔的治療的原則

消除污染源、有效引流、套用抗生素、加強防禦功能以及有效營養支持。方法可根據原來食管是否正常、發現時間、縱隔和胸腔污染程度而定。若發現及時原食管正常，可插鼻胃管連續吸引口咽分泌物，套用抗生素，立即開胸行穿孔修補術。術後繼續吸引口腔分泌物、靜脈營養，直至正常吞咽。若損傷在阻塞性病灶附近或治療已延遲，則不能修補。可插鼻胃管，加胃造口做吸引及通過造口插管做經腸營養支持，或經輸液、復甦，等病情平穩時開胸探查修補裂孔。穿孔遠端的阻塞性病變同時處理。不能修補穿孔時，食管外置，以後用胃或腸間置。若外置，食管上段儘可能長些，將存活的近端食管從頸前縱隔切口提出置於前胸壁皮下，食管造口置於前胸壁，為後期手術做好準備，比在頸切口引出造口為好。有時在不能切除的食管癌放療後，發生狹窄的病例，經擴張而發生的穿孔，呈慢性過程。若炎症局限在縱隔內常可自行引流入食管腔，症狀較輕，應禁食、鼻胃管吸引、抗生素及腸處營養支持，亦可獲得治癒。

3.腹部食管穿孔

出現急腹症症狀者，腹腔鏡聯合胃鏡修補為宜。