喉咽惡性腫瘤

喉咽(laryngopharynx)，又稱下咽(hypopharynx)，位於喉的後面及兩側，起於舌骨延線以下，下端在環狀軟骨下緣平面連線食管，相當於第3～6頸椎的前方。喉咽部在臨床上分為3個解剖區。 1.梨狀窩(piriform sinus) 梨狀窩位於喉的兩側。上緣起自舌會厭襞，向下移行至環後食管，其內側為杓會厭襞和環狀軟骨，外側上部為舌甲膜，下部為甲狀軟骨翼板。 2.環狀軟骨後區 簡稱環後區(postcricoid region)，相當於環狀軟骨上緣與下緣間的咽部。位於環狀軟骨後面和環咽肌區。起自杓狀軟骨及杓間區，下至環狀軟骨下緣與頸段食管相接。 3.下咽後壁區(posterior hypopharynx) 為覆蓋於椎前的喉咽壁。起自會厭平面，下至環杓關節水平的下咽後壁。

基本介紹

• 西醫學名：喉咽惡性腫瘤
• 主要症狀：咽部異物感等
• 用藥治療：單純放療、單純手術等
• 飲食保健：以清淡食物為主，注意飲食規律。

症狀體徵

1.咽部異物感 咽部異物感是下咽癌病人最常見的初發症狀，病人常在進食後有食物殘留感。此症狀可單獨存在達數月之久，因而常易被病人或醫生所忽視而誤診或誤治。

2.吞咽疼痛 初起疼痛較輕，以後逐漸加重。梨狀窩癌或咽側壁癌多為單側咽痛，且多能指出疼痛部位。癌腫侵犯軟骨或軟組織，或腫瘤合併感染時，則疼痛加劇，且可向耳部放射。

3.吞咽不暢 腫瘤增大到一定體積，阻塞咽腔或侵犯食管入口時常出現吞咽不暢，嚴重時可出現吞咽困難。

4.聲嘶 腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯聲門旁間隙，或侵犯喉返神經時均可出現聲嘶，且常伴有不同程度的呼吸困難。

5.咳嗽或嗆咳 因聲帶麻痹、下咽組織水腫或腫瘤阻塞咽腔，在吞咽時唾液或食物可誤入氣管而引起嗆咳，嚴重時可發生吸入性肺炎。

6.頸部腫塊 約1/3的病人因頸部腫塊作為首發症狀而就診。腫塊通常位於中頸或下頸部，多為單側，少數為雙側。腫塊質硬，無痛，且逐漸增大。

7.下咽癌晚期時患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質的表現。腫瘤侵犯頸部大血管時可發生嚴重的出血。

用藥治療

下咽癌的治療方法有單純放療、單純手術、手術加放療、化療和免疫治療等。早期下咽癌可單純放療或單純手術，單純手術的療效優於單純放療。但對Ⅲ及Ⅳ期患者，應採用綜合治療。目前普遍認為，在綜合治療中，手術加放療是最有效的治療方法，其療效明顯優於單純放療和單純手術。

1.放射治療 單純放療僅適用於腫瘤局限的T1病變。對於因手術禁忌證而不能手術者，放療可作為一種姑息性治療。下咽癌單純放療5年生存率為10%～20%。

在綜合治療中，根據各人的習慣可選用術前放療或術後放療。術前放療量在40～50Gy，放療後休息2～4周再手術。主張術前放療者認為，術前放療可消除超過外科切除線上的亞臨床灶，控制手術野以外的轉移淋巴結，縮減腫瘤浸潤，使瘤床微血管、淋巴管閉鎖，腫瘤內的活瘤細胞數目減少，增加手術切除的機會，避免術中的腫瘤種植，提高病人的生存率。術前放療的缺點是模糊了腫瘤的原始邊界，增加了準確切除腫瘤的困難，且使傷口癒合受到影響。主張術後放療者認為，手術已將實體瘤切除，對病變的範圍也已心中有數。在實施術後放療時，對高度懷疑的部位，可給集中小靶區照射，而且可以比術前照射給予更高的劑量。術後放療既可消滅術中脫落的癌細胞、消除區域淋巴結中之亞臨床灶，而且可作為對術後病理證實切緣有腫瘤浸潤者治療的一種補救措旋。術後放療的劑量為60～70Gy。

2.化療 喉咽癌的輔助性化療能否提高5年生存率，目前仍無結論性報導。姑息性化療對晚期及復發性腫瘤有一定的效果，但作用的時間短暫。近年來有些學者主張誘導化療，即在手術或放射治療之前給予衝擊量化學藥物，以縮小或消滅腫瘤，然後再手術或放療，以期達到既能有利於手術切除，防止術中腫瘤種植，又可減少腫瘤的復發、轉移，提高病人生存率的目的。所用的藥物有氨甲喋呤、博來黴素、長春新鹼、5-氟尿嘧啶等。單一化療藥物治療效果較差，目前多主張聯合用藥。

3.手術治療。

4.免疫治療。

飲食保健

1、多以清淡食物為主，注意飲食規律。

2、根據醫生的建議合理飲食。

預防護理

本病暫無有效預防措施，注意生活細節，早發現早診斷是本病防治的關鍵。

病理病因

下咽癌的病因仍不清楚，可能與下列綜合因素有關。

1.吸菸 長期大量吸菸可導致呼吸道癌腫已成共識。在菸草燃燒時所產生的菸草焦油中的苯駢芘有致癌作用，吸菸可導致染色體畸變。下咽癌的病人中大多數都有長期吸菸的病史，而且吸菸的量較大，不少病人還同時酗酒。酒不僅能刺激黏膜，誘發黏膜上皮營養不良，而且有促進煙的致癌作用。

2.營養不良 缺血性貧血常導致喉咽部黏膜變化，如黏膜變薄，黏膜生髮層表皮釘突消失，細胞內糖原減少或缺乏，咽、食管黏膜廣泛萎縮，咽下困難，出現Plummer-Vinson綜合徵。本徵一般發生於低血紅蛋白性貧血的中年婦女，主要特徵為口角裂開或裂縫，舌痛伴絲狀乳頭、繼以蕈狀乳頭萎縮，並因食管狹窄或食管蹼而致咽下困難。國外文獻報導，Plummer-Vinson綜合徵患者易發生環後癌。

3.病毒感染 在一定的條件下，EB病毒、人類乳頭狀瘤病毒都可能引起咽喉部黏膜的癌變。

4.某些維生素或微量元素的缺乏、某些工業性或職業性損害、環境污染等，都可能成為促癌因素。

疾病診斷

1.咽炎及咽神經官能症 下咽癌早期常表現為咽異物感和咽喉疼痛，同時由於下咽部位隱蔽，原發灶較難發現，因而極易誤診為咽炎或咽神經官能症。故此，凡咽部症狀持續，或出現進食梗阻感者，應作間接喉鏡或纖維喉鏡檢查，必要時需作下咽、食管X線造影，以排除下咽惡性腫瘤。

2.下咽部良性腫瘤 甚少見。有血管瘤、脂肪瘤、神經纖維瘤及食管平滑肌瘤等。

3.頸淋巴結核 下咽腫瘤以頸部腫塊而作為首診時常易誤診為頸淋巴結核。因此，凡40歲以上的患者，以頸部腫塊就診時，應仔細檢查鼻咽、口咽、喉咽、喉及食管等處，並常規行胸部X線片。發現頸部腫塊應及時穿刺行細胞學檢查，以免誤診。

檢查方法

實驗室檢查：

細胞學檢查：頸淋巴結穿刺細胞學檢查可確定轉移癌，有利於及時尋找和發現原發病灶。病理檢查：病理檢查是腫瘤確診的依據，因此一旦發現下咽的病變應及時活檢。活檢可在間接喉鏡或直接喉鏡下進行，而有反覆出血或呼吸困難者在取活檢時應慎重。

其他輔助檢查：

1.常規X線檢查 喉及頸側位X線片可以觀察喉內及椎前軟組織情況。梨狀窩腫瘤時則表現為梨狀窩密度增高。腫瘤位於咽後壁、環後時則可以看到椎前軟組織明顯增厚，將氣管推向前。喉受侵則聲帶和室帶變形，喉室消失，會厭及杓狀軟骨變形，甲狀軟骨向外移位。

2.下咽、喉X線體層拍片 可以觀察梨狀窩情況，了解腫瘤喉內浸潤的程度。

3.下咽、食管X線造影 用碘油或鋇劑作X線對比造影來觀察梨狀窩、食管有無充盈缺損，鋇劑是否通過緩慢、變細等，能發現梨狀窩、環後及食管的病變，了解腫瘤的範圍。

4.CT及MRI CT能很好地顯示腫瘤侵犯的程度及範圍，並能發現臨床上難發現的早期頸淋巴結轉移。MRI通過三維成像，可立體的了解腫瘤侵犯的範圍，區分腫瘤與其他軟組織影，了解腫瘤與周圍血管的關係，以及有無頸淋巴結轉移等。

5.包括直接喉鏡、纖維喉鏡及食管鏡檢查。

併發症

可有術後感染、肺部感染、切口出血、咽皮膚瘺、下咽狹窄、整復的下咽組織壞死、術後誤吸嚴重等併發症。

預後

下咽癌在頭頸部腫瘤中屬於比較難治，療效較差的腫瘤。如腫瘤能早期發現，無論是單純手術或是單純放療，其療效都較好。但因下咽位置隱蔽，臨床發現時多為晚期腫瘤，故此預後較差。一旦出現淋巴結轉移，其根治機會將下降30%～50%。下咽癌中以梨狀窩癌治療效果最好。有報導稱女性手術後療效明顯較男性為佳。單純放療，下咽癌的5年生存率為10%～20%、；單純手術5年生存率為30%～40%；而綜合治療者其5年生存率可達到40%～60%。由此可見，綜合治療的生存率明顯優於單純放療和單純手術，故此應積極提倡有計畫的綜合治療。

發病機制

95%以上為鱗狀細胞癌，肉瘤及淋巴瘤少見。

1.腫瘤的生長與擴展 下咽癌大體以外突型為主，常有中心潰瘍。梨狀窩癌多呈浸潤性生長，易於在黏膜下廣泛擴散。腫瘤發生在梨狀窩外側壁時，常侵犯甲狀軟骨板，甚至可穿破甲狀軟骨板而累及喉外組織、甲狀腺、皮膚及頸部血管等。腫瘤生長在梨狀窩內側壁時，常向內侵犯喉部，累及聲帶、室帶，並可向後累及環後區，亦可經梨狀窩前壁直接侵入聲門旁間隙，造成患側聲帶固定。梨狀窩癌向上擴展則可侵犯舌根部，甚至齶扁桃體。梨狀窩底部病變可侵犯聲門下，晚期可侵入皮下，但很少侵犯頸段食管。環後癌多呈結節狀，易侵犯環杓後肌和環狀軟骨，且常向下侵犯頸段食管。由於梨狀窩與其接近，因此常早期受累。腫瘤晚期可侵犯環後全周、甲狀腺和氣管。下咽後壁癌多呈外突或浸潤性生長，常沿後壁在黏膜下向上、下廣泛擴散，因而可出現多發癌灶。腫瘤甚至可侵犯口咽和鼻咽，但很少侵犯椎前筋膜。

2.轉移 下咽癌頸淋巴結轉移率較高，就診時50%～60%有頸淋巴結轉移，其轉移部位約60%為中、下頸淋巴結。下咽癌中，梨狀窩癌的頸淋巴結轉移率最高，可達60%～70%。下咽後壁癌和環後癌的轉移率約為40%左右，但常出現雙側的頸淋巴結轉移。下咽癌晚期可發生遠處轉移。