口腔頜面部火器傷

戰傷是指在戰爭條件下所致的損傷。在現代戰爭中，戰傷種類較多，有火器傷、燒傷、化學毒劑傷及核武器傷等，其中以火器傷最常見。

基本介紹

• 西醫學名：口腔頜面部火器傷
• 主要症狀：傷道及其周圍組織產生嚴重損傷
• 主要病因：戰爭條件下所致的損傷

症狀體徵

1.傷情較重 造成槍彈傷或爆炸傷的彈頭或彈片，尤其是高速投射物，有較大的衝擊力量，其前衝力形成的原發傷道和側衝力形成的瞬時空腔，使傷道及其周圍組織產生嚴重損傷。再者，高速投射物在擊中頜面骨骼後即行爆炸，被炸碎的骨片或牙片又相當於繼發彈片，進一步損傷周圍組織，常造成嚴重的多發性軟組織和骨組織的破壞和缺損(圖1)。

2.貫通傷較多 多數情況下，貫通傷的入口較小，出口較大。如頜骨火器性貫通傷時，入口處多為小的洞性骨折，而出口處常為粉碎性骨折，伴有骨折片移位和廣泛的軟組織破壞。如為只穿過軟組織的貫通傷，出、入口的大小差別不明顯。近距離火器傷時則呈現入口大，出口小(圖2)。

3.組織內多有異物存留 尤其是盲管傷如上頜骨火器傷時，子彈或彈片常因骨的阻擋，速度減慢，或改變方向，可滯留於上頜竇、顳下凹或顱底等部位。下頜骨火器傷時金屬異物可嵌入骨內或頜周及頸部軟組織中。如為火藥槍的散彈傷，異物可廣泛分散於頜面部組織中。火器傷組織內的異物除金屬異物外，還可有碎石塊、碎骨片、碎牙片及其他由外界帶入的異物。

4.創口內都有細菌污染 污染的細菌可由致傷物帶入，尤其是在地面爆炸的彈片，可將泥土內的細菌帶進傷口；當傷道穿通鼻腔、口腔或上頜竇時，可由腔竇內的細菌污染傷口；如有牙碎片進入組織內，也可將細菌帶入。瞬時空腔產生的負壓，可將出、入口處的污物吸入傷道內。

用藥治療

急救和全面檢查。首先應注意保持呼吸道通暢，止血和抗休克等。如出現呼吸道梗阻時應作氣管切開術。全面檢查時主要通過視診和觸診，查清損傷的部位、範圍和特點，注意有無其他部位的損傷。為查明骨折和異物的情況，應攝正、側位X線片，必要時攝定位片。

清創術是頜面部火器傷治療的重要措施。清創術的早晚和質量，對治療效果和併發症的預防都至關重要。

對火器性軟組織傷，按一般清創原則處理。應先處理口腔內側深面的創口，後處理口腔外側表淺的創口。尤其要注意清除異物。創緣的修整比一般清創術要徹底些，對失去活力的組織應切除。對深部盲管傷，均應放置引流。如為爆炸傷，由於軟組織創緣常有燒灼及震盪傷，應作定向縫合，局部用高滲鹽水或呋喃西林液濕敷引流，待組織分解脫落後，再作二次拉攏和延期縫合。過早作初期嚴密縫合，反而容易促使感染擴展，創口裂開。

清創術後用廣譜抗生素以防治感染。要加強護理，注意營養，促使創口順利癒合。預防併發症的發生。為了預防破傷風，對頜面部火器傷傷員，都應常規注射破傷風抗毒素1500U。

火器性頜骨骨折的處理特點：

1.碎骨片的去除問題 近年來由於抗生素的套用和植骨術的進展，在傷後24h內，將碎骨片取出，沖洗乾淨，浸泡於抗生素溶液中，在清創後將碎骨片放回原處，傷口內套用抗生素，有可能植骨成功。

根據以往的經驗，骨質缺損不超過1.5cm，多可自行癒合而不需植骨。如缺損超過1.5cm，估計必須植骨時，則應將碎骨片及早除去，即使與軟組織粘連的碎骨片也應及早去除，骨斷端用軟組織覆蓋縫合，促使傷口及早癒合。在傷口癒合2周后即可考慮植骨。也可在合適的病例，在清創時立即採用帶血管蒂的髂骨游離移植，由於血管吻合後血運暢通，有可能移植成功。

2.骨折線上牙的處理 火器性粉碎性骨折骨折線上的牙常為感染灶，使傷口久不癒合，故應拔除。但如為線形骨折，牙不甚鬆動，又無明顯感染者，可不拔除。

3.傷口的關閉 應儘早將口內傷口嚴密縫合，如傷口邊緣黏膜缺損，縫合有張力，則需從鄰近部位轉移黏膜瓣修復缺損；然後處理口外傷口，所有骨創面都不應暴露在外，而應覆蓋軟組織，傷口一般不作嚴密縫合，而只作部分縫合，用凡士林紗布松松填塞。少數線型傷口，如初期處理比較徹底，口內傷口已完全關閉，則口外傷口也可作嚴密縫合，不過要放低位引流。

4.復位與固定 由於火器性頜骨骨折多為粉碎性，甚至有骨質缺損，多不適於作單頜固定。最常用的方法是帶鉤牙弓夾板頜間固定。藉以恢復和保持良好的咬合關係。

對於非粉碎性頜骨骨折的傷員，也可作骨間結紮固定。但對骨斷端的骨膜不可分離過多，以免破壞碎骨段的血運。

如頦部骨質缺損，下頜體向中線移位，可用齶托式帶翼夾板，以其垂直翼防止下頜體向中線移位。頦部及體部大塊骨缺損時，可用克氏針保持斷端的連續，並將其彎曲成相應的弧度，將後縮的頦舌肌、頦舌骨肌等用粗絲線縫合固定在克氏針上，使這些肌肉在新的位置上癒合，以防舌後墜。

如下頜體後部骨折，後骨段無牙，骨缺損超過1.5cm以上，需作二期植骨時，可只固定前骨段，後骨段待植骨時再使之復位。

對於有骨質缺損的傷員，如局部污染不嚴重，清創在6～8h內進行者，可將醫用網狀支架固定於兩斷端之間，保持各骨段的位置。傷口癒合而無感染者，即可將自體髂骨碎松質骨植入於網狀支架內。由於此種植骨材料生骨能力及抗感染力強，有望植骨成功，而不必等待後期修復。

5.傷口的中期處理 經過初期處理的傷口，可能出現下述情況：

(1)傷後5～10天內傷口已同口腔隔絕，軟組織無化膿、壞死，外觀清潔，肉芽組織鮮紅，骨組織也無感染時，可作縫合，但縫合不可太密，同時放低位引流。

(2)傷口雖已化膿，但漸趨好轉，傷口內又無死骨者，則經多次換藥，傷口可漸癒合。

(3)傷口化膿，有死骨，無好轉現象者，則需再次手術清創，去除死骨、壞死組織和感染的肉芽組織。手術時機最好在傷後25天以後，因此時無活力的碎骨片已與軟組織分離。有明顯化膿的骨傷時，必須作妥善的固定，同時應保持通暢的引流。為促進傷口癒合，還可向傷口內滴注抗生素溶液。

6.傷口的晚期處理 大多數火器性頜骨損傷都要發生不同程度的化膿過程。經正確處理，傷口可較快癒合，但如處理不及時或不徹底時，則可向壞的方向發展，骨質本身感染，引起長期化膿，即成為火器性骨髓炎。火器性骨髓炎的主要病變是在異物和死骨周圍形成化膿灶。有活力的大骨段一般不形成死骨，但發生骨質疏鬆。因為有引流口，故無急性期，常形成久不癒合的瘺管，可長達半年到1年以上。一旦發生了火器性骨髓炎，則在傷後6周以後即可手術清除化膿病灶。

7.頜面部火器傷的併發症及其防治

(1)吸入性肺炎：嚴重頜面部火器傷伴有昏迷的傷員，可能將口腔內的分泌物、血塊及細菌吸入肺內，在短期內發生吸入性肺炎，甚至發生肺膿腫或肺壞疽。

預防吸入性肺炎的主要原則是防止口腔內的感染物吸入肺內。在運送傷員時，應採取俯臥位或側臥位；在病房內如傷員清醒，可取半坐位。應及早進行清創及骨折片固定。定時清洗口腔。餵食時防止嗆咳。臥床傷員應經常左右翻身，並鼓勵咳痰及呼吸運動，促進肺部循環。傷後應及時套用抗生素，預防感染。如已發生肺炎，應按內科原則進行治療。

(2)繼發性出血：在頜面部火器傷中，繼發性出血是比較常見的併發症。按其發生的原因可分為機械性與感染性兩種。機械性出血多發生於傷後頭幾天，多因暫時覆蓋血管破口的血凝塊或異物發生移位或脫落；或因血壓升高，血栓被血流沖脫而發生出血。在傷後搬動或傷員活動時，金屬異物或碎骨片損傷血管壁，也可引起繼發性出血。感染性出血是由於創口內感染、化膿，引流不好，血管壁被腐蝕穿破，發生出血。感染性出血的時間較機械性出血稍晚，一般多在5～10天內發生。

繼發性出血雖常突然發生，但有時有先驅徵兆。如創口內流出漿液血性分泌物、創口附近有血凝塊、口內有小量出血或咯血等。尤其在全身情況衰弱的傷員，口內小量出血常被咽下而不能及時發現，故應嚴密觀察，以便早期發現和處理。

預防繼發性出血的具體措施包括：及時正確地處理創口，清除異物，充分止血，控制感染；對於傷道在下頜角、下頜支內側、翼齶窩及舌根部者，更應充分引流；狹窄的傷道，應切開擴大，以利引流；頸部已縫合的傷口，如有感染、化膿跡象時，應及時拆除縫線，敞開傷口，濕敷引流，避免感染向深部頸動脈區擴展，並應嚴密觀察。

(3)火器傷性骨髓炎：頜骨火器傷後，如處理不及時，由於感染及游離碎骨片的破壞分解，使創口化膿，經久不愈，導致火器傷性骨髓炎。在臨床上，它與牙源性骨髓炎截然不同。因為火器性骨髓炎多有開放創口，分泌物能得到引流，故臨床症狀較輕，多為慢性過程，其病變一般只局限於骨折端的邊緣部。但如瘺口堵塞，引流不暢時，也可有急性發作。

火器傷性骨髓炎的預防主要是及時、正確的初期清創及骨折固定。其治療原則早期是清創引流，去除感染灶；後期可根據X線檢查，待死骨分離後，作手術去除死骨及感染灶。

(4)張口受限：頜面部火器傷後，常因骨折片移位、頜間軟組織傷引起的瘢痕攣縮、升頜肌群的肌內外異物遺留造成的纖維組織增生以及顳下頜關節受傷導致關節強直等，使張口受限。

預防張口受限的主要措施是：在傷後將移位的骨折片及早復位、固定；口腔內因組織缺損過多不能關閉縫合的

飲食保健

宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。

忌菸酒忌辛辣。忌油膩忌菸酒。忌吃生冷食物。

預防護理

注意防止傷口感染。

病理病因

火器傷是指由火藥作動力發射或引爆的投射物(如彈丸、彈片等)所致的損傷，在戰傷中最多見。

檢查方法

實驗室檢查：

血常規檢查。

其他輔助檢查：

為查明骨折和異物的情況，應攝正、側位X線片，必要時攝定位片。

併發症

1.吸入性肺炎 嚴重頜面部火器傷伴有昏迷的傷員，可能將口腔內的分泌物、血塊及細菌吸入肺內，在短期內發生吸入性肺炎，甚至發生肺膿腫或肺壞疽。

2.繼發性出血 在頜面部火器傷中，繼發性出血是比較常見的併發症。按其發生的原因可分為機械性與感染性兩種。機械性出血多發生於傷後頭幾天，多因暫時覆蓋血管破口的血凝塊或異物發生移位或脫落；或因血壓升高，血栓被血流沖脫而發生出血。在傷後搬動或傷員活動時，金屬異物或碎骨片損傷血管壁，也可引起繼發性出血。感染性出血是由於創口內感染、化膿，引流不好，血管壁被腐蝕穿破，發生出血。感染性出血的時間較機械性出血稍晚，一般多在5～10天內發生。

繼發性出血雖常突然發生，但有時有先驅徵兆。如創口內流出漿液血性分泌物、創口附近有血凝塊、口內有小量出血或咯血等。尤其在全身情況衰弱的傷員，口內小量出血常被咽下而不能及時發現，故應嚴密觀察，以便早期發現和處理。

3.火器傷性骨髓炎 頜骨火器傷後，如處理不及時，由於感染及游離碎骨片的破壞分解，使創口化膿，經久不愈，導致火器傷性骨髓炎。在臨床上，它與牙源性骨髓炎截然不同。因為火器性骨髓炎多有開放創口，分泌物能得到引流，故臨床症狀較輕，多為慢性過程，其病變一般只局限於骨折端的邊緣部。但如瘺口堵塞，引流不暢時，也可有急性發作。

4.張口受限 頜面部火器傷後，常因骨折片移位、頜間軟組織傷引起的瘢痕攣縮、升頜肌群的肌內外異物遺留造成的纖維組織增生以及顳下頜關節受傷導致關節強直等，使張口受限。

5.錯位癒合和假關節形成 頜骨骨折未正確復位可發生錯位癒合而影響功能。如骨缺損超過1.5cm以上，兩骨斷端之間即不能骨性接合而只有瘢痕組織，即形成假關節。在X線片上如顯示兩骨斷端有緻密的硬骨質增生，但不相連線，即為假關節，再癒合的機會少。如兩骨斷端無硬骨形成，且有互相連線趨勢，則仍有可能發生骨性癒合。

預後

頜面部火器傷後，常因骨折片移位、頜間軟組織傷引起的瘢痕攣縮、升頜肌群的肌內外異物遺留造成的纖維組織增生以及顳下頜關節受傷導致關節強直等，使張口受限。頜骨骨折未正確復位可發生錯位癒合而影響功能。

發病機制

投射物的致傷原理:投射物穿入組織時，產生的前衝力直接造成彈道組織損傷；產生的側衝力則使彈道形成瞬時空腔，使彈道周圍組織受到損傷。