兒童皮肌炎和多發性肌炎

概述

兒童皮肌炎（juvenlie dermatomyositis，JDM）和多發性肌炎（polymyositis，PM）是小兒較常見的自身免疫性疾病。DM累及橫紋肌伴多樣皮膚損害，也可伴發各種內臟損害。PM系指無皮膚損害的患者。

病因與發病機制

尚不甚清楚。感染與本病有關。往往病前有上呼吸道感染史，抗鏈球菌溶血素O增高，已發現JDM的柯薩奇病毒抗體滴度升高。

有人認為本病與SLE和硬皮病等有許多共同的臨床異常和免疫學異常，部分病例可找到狼瘡細胞，抗核抗體和類風濕因子陽性。螢光抗體技術可發現表皮基底膜、血管壁免疫球蛋白沉積，且血清抗多發性肌炎抗原-1（抗PM-1）和抗肌凝蛋白抗體陽性，故本病屬自身免疫性疾病。有的患者血清腫瘤抗體陽性，腫瘤組織與正常人體骨骼肌纖維、腱鞘結締組織間具有交叉抗原，發生交叉抗原抗體反應，導致這些組織的病變。多肽抗體（抗Jo-1）為皮肌炎的特異性標記抗體，其陽性率可達50%~75%，對皮肌炎有高度特異性。

JDM患兒HLA-B8和DR3明顯增高，但與家族遺傳的關係尚未確定。

病理

皮膚病理改變為非特異性的。初期水腫性紅斑階段可見表皮角化，棘層萎縮，釘突消失，基底細胞液化變性，真皮全層黏液性水腫，血管擴張，周圍淋巴細胞浸潤，間有少許組織細胞。在進行性病變中，膠原纖維腫脹、硬化和斷裂，血管壁增厚，皮下脂肪組織黏液樣變性，鈣質沉著，表皮進一步萎縮。

JDM和PM肌纖維初期呈腫脹，橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維膜細胞核增加，肌纖維分離和斷裂。在進行性病變中肌纖維可呈玻璃樣、顆粒狀和空泡狀變性，其間可見炎性浸潤，多為淋巴細胞、巨噬細胞、中性及嗜酸性粒細胞。甚至肌肉壞死，或完全消失代之以結締組織。有時可見血管擴張，內膜增厚，管腔狹窄，甚至栓塞，血管周圍有淋巴細胞、漿細胞和組織細胞浸潤。主要發生在橫紋肌中，也可累及平滑肌和心肌細胞。

診斷要點

臨床表現

前驅症狀可有不規則發熱、雷諾現象、關節痛、頭痛、倦怠和乏力等。起病多呈緩慢經過，少數呈急性或亞急性起病。皮損往往先於肌肉數周至數年發病，少數先有肌病，後出現皮損，也可皮膚和肌肉同時發病。

1．皮膚症狀　　

典型皮損為雙上眼瞼水腫性紫紅色斑，發生率為849%。大小不等，可蔓延至眶周，逐漸向面、頸、上胸部發展。

上胸部皮疹多數與上胸三角區（V字區）一致。也可出現在四肢伸側特別是指、肘、膝關節伸面，為高出皮膚面的紅或紫紅色丘疹，上附細小鱗屑，伴毛細血管擴張、色素減退，稱為高春（Gottron征）。上瞼的紫紅色皮疹和Gottron征為DM的特徵性皮疹。

皮損通常無癢痛及感覺異常。在慢性病例中有時尚可出現多發角化性小丘疹，斑點狀褐色色素沉著，毛細血管擴張，輕度皮膚萎縮和點狀色素脫失。

甲根皺襞瀰漫性潮紅，毛細血管擴張和僵直，或呈不規則扭曲和瘀點，其變化程度常與病情相平行。有時有多形紅斑、蕁麻疹、結節性紅斑、光感性皮炎等，也可發生雷諾現象。皮膚、皮下組織、關節周圍及肌組織瀰漫性或局限性鈣質沉著較成人為常見。

2．肌肉症狀　　

常累及橫紋肌，有時平滑肌和心肌亦可受累。任何部位肌肉皆可侵犯，但四肢肌肉，尤其近端肌肉最常累及，如三角肌和股四頭肌、肩胛帶肌、頸部肌群等。常呈對稱性，少數病例可局限在一個肢體肌群或一單獨肌肉。急性期肌肉無力、腫脹、疼痛，舉手、下蹲、抬頭、上台階困難。呼吸肌受累可出現氣促、呼吸困難；頸部肌群受累可出現吞咽困難及聲嘶；心肌受累發生心肌炎，重者發生心力衰竭；眼肌累及可出現復視。消化道亦常被累及，可因血管炎導致腸壞死，發生胃腸潰瘍和出血。

JDM發病比成人急，病情進展快。約40%病例有發熱，常為不規則低熱，急性病例熱度可較高。

3．重疊綜合徵（overlaping symdrome，OS）　　

約20%左右的DM或PM與其他風濕性疾病重疊。常見為系統性硬皮病、類風濕性關節炎、SLE及乾燥綜合徵（SS）、結節性多動脈炎、重症肌無力、自身免疫性甲狀腺病等。

4．合併腫瘤　　

伴發惡性腫瘤的頻率為10%~40%之間，兒童較成人少見。常見的相關腫瘤是乳腺癌、肺癌、胃癌和鼻咽癌等。惡性腫瘤多於皮膚、肌肉症狀後數月或數年才被發現。DM/PM伴發其他風濕性疾病者，則不常見惡性腫瘤。抗Jo-1抗體和抗Mi-2抗體陽性者，伴腫瘤可能性小。

實驗室檢查

1．血清肌酶　　

肌酸磷酸激酶（CK）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）及醛縮酶（ALD）等在活動期均顯著升高。CK在病變初期升高，症狀尚未好轉即降低，具有相對特異性。除LDH外，其他酶變化與肌肉病變程度大致相符，病情穩定後酶即下降。疑有心肌受累時，應測同工酶C-MB。疑有平滑肌受累時，測CK-BB。有報導活動期血清肌紅蛋白（Mb）顯著升高，可達80~1000ng/ml（正常65ng/ml），緩解期有所下降（10~30ng/ml）。

2．病理活檢　　

病變的肌肉組織病理活檢對診斷具有重要意義。肌活檢時機的選擇很重要，應選擇肌肉症狀最明顯，呈進行性時取標本。突出的病理改變是各器官結締組織中廣泛的血管炎，血管周圍及間質內炎性細胞浸潤，局灶性肌纖維變性、壞死、萎縮、去神經性肌萎縮等。皮膚病理表現為非特異性，無診斷意義。

3．其他　　

由於肌肉病變，肌細胞不能有效的攝入肌酸並將之轉化為肌酐時，24h尿肌酸含量即升高，尿肌酐降低。正常小兒24h尿肌酸排出量小於200ng，皮肌炎患兒可達400ng以上。慢性期因肌萎縮，尿肌酸可不增高。DM及PM患者還可有血沉增快，外周血通常無顯著變化，可有輕度貧血和白細胞增多，少數有嗜酸性粒細胞增高。血清蛋白總量不變或降低，α2和γ球蛋白增高，白、球蛋白比值下降。免疫學檢查見LE細胞、類風濕因子、抗核抗體、抗可溶性核抗原（ENA）抗體大多陰性，循環免疫複合物增高，最常見的特異性抗體為抗Jo-1抗體，DM患者的陽性率為10%，而在PM患者的陽性率可高達50%，兒童DM罕見陽性。

其他檢查

1.肌電圖　　

約70%以上患者肌電圖異常，呈肌源性萎縮相。典型的肌電圖改變有：①多相性、短時限、小運動單位的電位，最常見；②纖顫、正波及插入應激性升高；③不規則、高頻反覆放電。

診斷標準

本病診斷以臨床為主，根據患者對稱性近端肌肉乏力、疼痛和觸痛，特徵性皮膚損害如上眼瞼紫紅色水腫性斑、Gottron征和甲皺僵直擴張性毛細血管性紅斑，一般診斷不難。當症狀體徵不典型時，可藉助肌肉活檢，血清肌酶測定和肌電圖檢查，以確定診斷。　

1．診斷標準　　

（1）肢帶肌（肩胛帶肌、骨盆帶肌、四肢近端肌肉）和頸前屈肌對稱性肌力減退、肌痛、異常硬結或肌萎縮，有時伴有吞咽困難或呼吸無力；

（2）肌肉活檢的典型病理表現：變性、再生、壞死，有吞噬細胞和單個核細胞浸潤；

（3）血清肌酶升高，特別是CK、AST、LDH等升高；

（4）肌電圖呈肌源性損害；

（5）特徵性皮膚表現，包括上眼瞼和眶周水腫性紫紅色斑，掌指關節伸側Gottron征，甲皺毛細血管擴張，角化過度，上胸部V字區紅斑，鱗屑樣皮疹。

2．確診DM依據　　具有上述1~5項標準。

3．確診PM依據　　具有上述1~4項標準。

4．疑診DM依據　　具有1~4項中2項和第5項者。

5．疑診PM依據　　具有前3項標準，但無第5項者。

鑑別診斷

本病應與系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病相鑑別。還應與其他肌病如重症肌無力、吉蘭?巴雷綜合徵、進行性肌營養不良等鑑別。

治療概述

強調早期診斷，早期治療。如治療及時、適當，可使本病的緩解率明顯提高，多數患兒可恢復健康。

一般治療

注意合理休息，給予營養豐富，易消化的飲食。應予清除感染灶，抗生素選擇以抗G菌藥為首選。急性期因應避免吸入，病初應臥床休息，病情緩解後根據血清酶的變化適當增加活動量。慢性恢復期可加用按摩、推拿、水療、電療及針灸療法。

藥物治療

1．糖皮質激素：是治療本病的首選藥物，用藥原則為大劑量，慢減量，長療程。潑尼松每日1~2mg/kg，分3~4次服用，持續用藥1~2個月，待病情好轉（SR下降，尿肌酸、肌酐逆轉）和血清酶開始恢復時，可逐漸減量並隔日給藥，每2~3周減量1次，最終以最小有效劑量（如隔日0.2~0.4mg/kg）維持。平均療程應維持1~2年或更久，減量太快可致復發。

定期測定血清肌酶活性有助於決定糖皮質激素的用量及預測疾病的復發，最好每1~2周監測1次。

足量糖皮質激素2個月，而病情仍未見好轉，可改用甲潑尼龍靜脈衝擊治療。劑量為每次30mg/kg，第1周2次，以後每1~2周1次。應注意長期大劑量激素的不良反應，如低鉀血症、胃腸道出血等。

2．免疫抑制劑：用於糖皮質激素連續套用4周無效或依賴者以及有糖皮質激素禁忌證者。常用的有：①環磷醯胺（CTX），靜脈衝擊治療，每次20~30mg/kg，分2d使用，每月1次，連用3~6次，再延長用藥間隔時間至3個月1次，使用時注意水化及嚴格控制總劑量。口服CTX因起效較慢，不良反應大而少用。②甲氨蝶呤（MTX），每周每平方米體表面積7.5mg，1次口服，或2周1次靜脈注射，持續2~3個月或更長，不良反應較小。③硫唑嘌呤（AZP），每日1~2mg/kg，分次口服。④環孢素，每日2~5mg/kg，分次口服，效果較好，但價格較昂貴。免疫抑制劑與潑尼松合用可降低其毒性。

3．中藥：雷公藤多苷片每日1mg/kg，分次口服，與激素或免疫抑制劑合用，對輕症病人有一定療效。

4．其他

可在糖皮質激素基礎上，加用蛋白同化劑，如丙酸睪酮肌注，每次1mg/kg，每2~3日1次，連續數周或至病情轉為靜止。苯丙酸諾龍25mg，每周1次肌注。其他如三磷腺苷（ATP）、輔酶A、新斯的明、加蘭他敏、大劑量維生素C和維生素E、甲狀腺素等，均可配合套用。血漿置換治療或靜脈丙種球蛋白衝擊治療，有一定療效。

預後

本病如早期診斷，早期治療，一般預後較好，兒童預後好於成人。未使用糖皮質激素者，病死率35%~50%。死亡多在病程2年內。死亡原因以胃腸道出血或穿孔占首位，其次是並發感染、心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭。用糖皮質激素治療後，病死率大為下降。大多數患兒能恢復，僅有少數致殘。如累及臟器較多和伴發腫瘤者預後較差。