先天性巨細胞包涵體病

症狀體徵

本病臨床表現輕重不等，全身性巨細胞包涵體病主要發生於新生兒和幼嬰期，如此時見到黃疸，肝脾腫大，皮膚瘀點，小頭畸形，顱內鈣化等，應注意與弓形體病，敗血症，先天性膽道梗阻，乳兒肝炎，全身性單純皰疹，先天性白血病，先天性風疹綜合徵等鑑別，智力低下，運動障礙，腦性癱瘓等症狀一般在較大嬰兒才能被發現。

兒童期出現下列情況時，要考慮獲得性巨細胞包涵體病的可能性：

①不能以其他病因解釋的慢性肝病或遷延性間質性肺炎；

②臨床類似傳染性單核細胞增多症，但抗EB病毒衣殼抗原的嗜異凝集試驗陰性，往往發生於手術（尤其開心手術）後接受大量新鮮血者；

③接受免疫抑制劑治療的慢性消耗性疾病患兒（如白血病，惡性腫瘤），接受器官移植的受者，如發生較嚴重的肺炎，往往是CMV感染所致。

遇到上述情況時，要進行病毒學和血清學檢測才能明確診斷。

大多CMV感染是不顯性的，感染後的表現多種多樣，有症狀者分為兩個類型：

1，先天性感染 約10％患兒在出生後有明顯症狀，表現為肝脾腫大，持續性黃疸，皮膚瘀點，小頭畸形，脈絡膜視網膜炎，智力低下和運動障礙等，上述任何一項表現都可單獨存在，並可伴有生長緩慢，煩躁，有時發熱，體溫自微熱至40℃，但因出生時僅有一小部分患兒有臨床症狀，故多數不能確定診斷，如生後數月至數年才出現症狀者，也可表現為聽力喪失，輕度神經系統症狀及發育障礙，以致影響學習，先天性巨細胞包涵體病患兒，可出現各種先天畸形，可有痙攣狀態，兩側癱瘓，癲癇樣抽搐，視神經萎縮，耳聾（約10％患兒發生耳聾），並可對細菌感染的敏感性增加，有的無症狀先天性CMV感染的患兒，雖體格發育正常，仍可有先天畸形及聽力損害，但其發生率和嚴重程度均低於有症狀的患兒。

2，獲得性感染 本病為自限性疾病，臨床表現一般較輕，雖然多數嬰兒為亞臨床感染，但其症狀的發生率仍較成人為高，表現為肝，脾和淋巴結腫大，皮疹，支氣管炎或肺炎等，也可出現肝炎，與先天性感染患兒不同者為神經系統極少被侵犯，兒童期感染常通過呼吸道獲得，常為不顯性，但成為長期帶毒者，偶可出現遷延性肝炎或間質性肺炎，多次接受新鮮血液輸血的患兒，也可發生此病，其表現可酷似傳染性單核細胞增多症，但EB病毒衣殼抗原的嗜異凝集反應和IgM抗體始終陰性，也可引起溶血性貧血或感染性末梢神經炎，不顯性CMV感染的激活常發生於各種因素使機體免疫力降低的情況下，可使潛在的病毒感染被激活而發病，這些因素包括妊娠，器官移植，套用免疫抑制劑或抗代謝藥物，外科手術，巨血病，腫瘤等，可出現肺炎，肝炎，視網膜炎，間質性肺炎是骨髓移植受者CMV感染最嚴重的後果，其發生率達40％，病死率達90％，AIDS患兒具有較高的CMV感染率，其特點是遷延的病毒血症，病情呈進行性發展，常為最常見的死因。

用藥治療

(1)預防目標是儘可能防止高危血清抗體陰性者感染CMV，並且使血清抗體陽性者的CMV再激活減少到最低程度;

(2)目前尚無預防妊娠期間CMV激活的有效方法，認真洗手是減少孕婦CMV感染最好的方法。高效價免疫球蛋白的套用正在研究中。抗病毒藥物無預防作用;

(3)託兒所和幼稚園等機構是本病傳播的重要場所，造成兒童間的感染及血清抗體陰性的工作人員及家長的感染。血清抗體陰性的嬰兒室工作人員也易由接觸感染嬰兒的分泌物(尿布、尿液、唾液等)而受染。最有效的預防方法是良好的衛生習慣，如洗手等;

(4)防止性傳播也是重要措施;

(5)該病毒可經輸血可傳播，因此宜儘量避免不必要的輸血。對早產兒、新生兒、免疫缺損者、接受器官移植者及孕婦儘可能用血清CMV抗體陰性的血製品(至少IgM 陰性)或不輸入血細胞。移植的器官可是CMV 的傳染源，應儘可能採用血清抗體陰性的器官或組織。

(1)可套用各種抗病毒製劑如GCV、抗巨細胞病毒的免疫球蛋白製劑、干擾素及轉移因子等。但這些藥物並不能解決根本問題，往往停藥後病毒又潛伏地回升;

(2)最近，美國學者研製出兩種活疫苗，初試後頗見效。一種是由AD169菌株研製成的;另一種是從TOWn菌株製成的，經非腸道給藥後，已明顯表現出有抗巨細胞病毒的效能，CMV抗體升高，導致免疫功能增強。

(3)丙氧鳥苷(ganciclovir DHPG)有防止CMV擴散作用。如與高滴度抗CMV免疫球蛋白合用，可降低骨髓移植的CMV肺炎併發症死亡率，如果耐丙氧鳥苷的CMV感染可選用磷甲酸鈉，雖能持久地減少CMV擴散，但效果比前者差。

(4)阿昔洛韋(無環鳥苷)及阿糖腺苷治療其他皰疹病毒疾病有效，但對CMV感染起不了作用，但阿昔洛韋的衍生物DHPG(9-鳥嘌苓)在試管中作用較阿昔洛韋強25-50倍，但其副作用也大，中性粒細胞減少是其最主要的副作用，療效及安全性有待進一步研究。

飲食保健

根據不同的症狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫生，針對具體的病症制定不同的飲食標準。

預防護理

1，傳染源 病人和不顯性感染者可長期或間歇從唾液，淚液，宮頸分泌物，尿液，精液，糞便，血液或乳汁中排出此病毒，成為傳染源。

2，傳播途徑

（1）先天性感染：孕婦感染CMV後，通過胎盤將此病毒傳播給胎兒，母親在感染後可產生抗體，以後再次生育胎兒受感染的機會較少或症狀較輕，甚至無症狀，但不能完全阻止垂直傳播的發生。

（2）後天獲得性感染：包括

①圍產期新生兒經產道或母乳感染，

②密切接觸感染，主要通過飛沫或經口感染，常經玩具傳播給其他兒童，

③經輸血，器官移植感染。

3，人群易感性 年齡愈小，易感性愈高，症狀也愈重，年長兒多呈不顯性感染，CMV為細胞內感染，雖血中有抗體，也不能避免細胞內此病毒的持續存在，故初次感染後，CMV很難被宿主完全清除。

4，流行特徵 CMV感染普遍存在於人類，感染呈世界性分布，CMV有不同的病毒株，抗體不能保護患兒免受其它病毒株的感染，CMV感染的發生與年齡，地區，經濟狀況有關，在居住擁擠，衛生條件差的地方感染率較高，在10％～25％健康人唾液中，10％健康婦女的宮頸中，2％～5％孕婦尿中，1％新生兒尿中，1％～2％青年的血中可發現此病毒，60％～90％成人血液中可含CMV的抗體，首都兒科研究所（1987）用ELISA測定北京地區30歲以上正常人群CMV-IgG抗體陽性率為90％。

病理病因

CMV是雙鏈DNA病毒，屬於皰疹病毒群，其形態與其他皰疹病毒相似，對宿主或組織培養細胞有明顯的種屬特異性，人類CMV僅能在人胚纖維母細胞中分離，培養；受染細胞變圓，逐漸增大，出現胞漿內嗜酸性包涵體和嗜酸性或雙嗜性核內包涵體為其主要特徵，核內包涵體（8～10μm直徑）占核中央區的大部分，用蘇木精染色呈紫紅色，其周圍有一個境界分明的亮圈與核膜分離，類似貓頭鷹眼，胞漿內包涵體（直徑約4μm）一般聚集在胞漿的一側（圖18-14），CMV在熱，酸性環境和脂肪溶劑中不穩定，在56℃30分鐘或紫外線照射5分鐘後可被滅活，能耐受寒冷，保存在-60～-80℃的冰櫃中能保留其感染性，人CMV只有1個血清型，但至少有3個血清"亞型"株，它們之間關係很密切，幾乎不能用中和試驗來區別，AD169株有廣泛的抗原性，故常作為代表株用於血清學試驗。

母體患原發CMV感染時，此病毒廣泛存在於宿主的各種器官內，可隨血流通過胎盤而感染胎兒，尤其在妊娠4個月內，更易造成胎兒損害，胎兒早期感染後，引起宿主細胞的細胞免疫耐受，從而允許病毒在細胞內緩慢增殖，造成器官損害，其後果嚴重者則引起流產，死產，輕則造成出生體重偏低或畸形，嬰兒先天性感染常帶有明顯的遺留損害的危險，特別是對中樞神經系統影響較多。

先天性感染的嚴重程度，與缺乏產生沉澱抗體的能力和T細胞對CMV的應答有關，兒童和成年人感染CMV後，在外周血中出現具有抑制細胞毒表型的活化T淋巴細胞，如果宿主的T細胞功能受損，潛伏的病毒就可能復活並引起多種症候群。

妊娠期復發感染不一定導致胎兒先天性感染，此時母體病毒量較原發者少，嬰兒經宮頸感染時，在出生頭幾個月內有被感染的高度危險，後天獲得性感染大都無症狀，但可持續或間歇性排出病毒，發病時症狀亦較輕。

人體患巨細胞包涵體病後，病原體可廣泛分布於全身各臟器，引起細胞炎症反應，典型的包涵體出現在各組織的巨細胞內，常見於肺，肝，中樞神經系統，唾液腺，還包括腎，腸，腎上腺，膀胱，胰，甲狀腺，甲狀旁腺，睪丸，附睪，卵巢，心肌，眼球，骨骼，血管，皮膚等，可引起慢性間質性腎炎，肺炎，灶性肝壞死，腦壞死性肉芽腫，廣泛鈣化（包括腦室壁鈣沉積），肝脾等髓外造血，潰瘍性腸炎等。

疾病診斷

應注意與弓形體病，敗血症，先天性膽道梗阻，乳兒肝炎，全身性單純皰疹，先天性白血病，先天性風疹綜合徵等鑑別，智力低下，運動障礙，腦性癱瘓等症狀一般在較大嬰兒才能被發現。

檢查方法

1，血象及肝功能 可有貧血及血小板減少，臨床上酷似傳染性單核細胞增多症的患兒，外周血塗片上可見較多的異常淋巴細胞，黃疸患兒血清膽紅素增高，並伴有血清轉氨酶上升，用病毒學和血清學檢查可明確診斷。

2，病原學

（1）檢測CMV：用尿，支氣管肺泡洗液，唾液，肝活體組織或咽分泌物接種到人胚肺纖維母細胞，能培養出CMV，通常在1周內出現腫脹的圓細胞病灶，但需4～6周才能波及整個單層細胞，由於病毒分離需要的條件高，且CMV生長緩慢，故不宜推廣，將新鮮的晨尿沉渣塗片染色，尋找有包涵體的巨細胞，是臨床常用的一種方法，但這種細胞的檢出率較低，需多次細心檢查，以濃縮尿在電鏡下檢查可見到CMV，也可用原位雜交法，單克隆抗體間接免疫螢光法，ELISA夾心法及流式細胞計數器檢測臨床標本中的CMV抗原。

（2）檢測CMV-DNA：可用DNA-DNA雜交法檢查孕婦尿中CMV-DNA；用聚合酶鏈反應測患兒尿中的CMV-DNA；用異羥基洋地黃毒甙標記的探針檢測CMVDNA。

3，血清學

二，血清抗體檢測：最常用的有補體結合試驗(CF)，間接免疫螢光試驗(IIF)，免疫酶試驗(EIA)，間接血凝試驗(IHA)和放射免疫試驗(RIA)等檢測CMV-IgG和IgM抗體，常用補體結合試驗測定IgG抗體，恢復期血清中此抗體的效價較急性升高≥4倍才有診斷意義，故不能用於早期診斷，近年來用螢光抗體間接染色法，間接ELISA，放射免疫自顯影，捕獲ELISA，間接酶標阻化法等，檢測患兒血清中的CMV-IgM抗體，有助於早期診斷。

併發症

可致間質性肺炎，肝炎，視網膜炎，視神經萎縮，耳聾智力低下，運動障礙,癱瘓。