下腔靜脈後輸尿管的手術治療，ICD編碼56.4101。
基本介紹
- 中文名：下腔靜脈後輸尿管的手術治療
- 別名：下腔靜脈後輸尿管畸形的手術治療
手術名稱,別名,分類,概述,適應症,輸尿管局部解剖,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,
手術名稱
別名
下腔靜脈後輸尿管畸形的手術治療；環繞腔靜脈輸尿管的手術治療；IVC後輸尿管的手術治療；環繞IVC輸尿管的手術治療；輸尿管前IVC的手術治療；輸尿管前下腔靜脈的手術治療
分類
泌尿外科/輸尿管手術/先天性輸尿管畸形的手術治療
概述
在泌尿系X線造影圖上偶然發現的這種畸形可以不影響腎臟的尿液排流，如果沒有感染或腎功能影響則沒有必要立即進行外科手術，僅僅繼續觀察即可。有些病例，輸尿管的一段位於腔靜脈之後而形成梗阻，這種梗阻的性質仍然不甚明確，在各個病例中也不盡相同，可能是先天性管腔狹窄，也可能並發輸尿管周圍炎症等。單純由於腔靜脈外在壓迫未必可能引起梗阻，此外也可能是功能性的或由一些不明確的內在缺陷引起。
適應症
下腔靜脈後輸尿管的手術治療適用於：
下腔靜脈後輸尿管造成的梗阻，只要具有某種後果，如反覆發作性疼痛，腎臟積水，甚至無尿（個別病例報導為孤立腎）則適應手術處理。
輸尿管局部解剖
輸尿管上端起於腎盂，下端終於膀胱三角，右側上端高度相當於第2腰椎橫突，左側對應第1腰椎橫突。輸尿管全長在男性為27～30cm，女性為25～28cm。臨床上輸尿管可分為上、中、下3段。也可稱為腰段，即自腎盂至髂血管高度；盆腔段或髂部輸尿管；向下至膀胱壁，為膀胱壁段，在膀胱壁內斜行穿越壁層至輸尿管開口。腰段輸尿管在腎臟以下約5cm即附著於腹膜，手術中須於上翻的腹膜上尋找輸尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置較深，且為多層筋膜所包圍，暴露不易，最好的標誌為髂血管，輸尿管跨越其上向下移行，然後沿此向下分離至病變區域。在此段輸尿管之後與輸精管交叉，然後進入膀胱壁。女性輸尿管在髂血管之下沿卵巢動脈內側進入盆腔，再在髂內動脈前面，卵巢動脈下面，閉孔動脈內側走向中線，沿子宮韌帶基底部，子宮動脈內側及下面進入膀胱，在施行盆腔手術時應注意彼此關係，以免損傷。
輸尿管的血液供應，上1/3段輸尿管由腎動脈分支供應；中1/3段由腹主動脈、髂總動脈分支，精索內動脈或卵巢動脈、子宮動脈供應；下1/3段由膀胱下動脈供應。這些動脈的分支在進入輸尿管漿膜層下有廣泛的交通，形成動脈網，然後散布到各層，故切斷任何一段輸尿管對斷端局部血液供應並無大影響。但在輸尿管損傷後或二次手術時，由於已發生嚴重粘連，剝離困難，勉強游離將造成輸尿管漿膜層，甚至肌層的損傷，這將嚴重影響局部輸尿管的血液供應，故最好避免剝離，而切除此段並將上下兩斷端吻合，或將近心端另尋出路，如與膀胱吻合或外置。鄰近的上下供應血管在進入輸尿管之前已有彼此之間的交織吻合，故在較長一段輸尿管游離之前，宜儘量保留輸尿管附著的脂肪組織，特別是在異體腎移植時，供腎的輸尿管不可剝離淨光，而應儘量遠離輸尿管剪斷附著脂肪，保留包膜的完整，摘取此段輸尿管。
麻醉和體位
硬脊膜外腔阻滯麻醉。若經腰切口，則全側臥位；若經腹切口，則仰臥位，右側腰部墊高15～30°。
手術步驟
1.切口 可以經過腹腔或不經腹腔。肥胖病人不經腹腔較好，腰部斜切口腹膜外進路，切口下端向中線伸延，暴露腰段輸尿管，如同處理上段輸尿管結石，手術操作並無困難。如經腹進路，則行腹部正中切口，或再向外向上延長切口，直至右側肋緣，進入腹腔後將右半結腸向內側翻開，能較好地暴露腎臟及腔靜脈。
2.顯露並游離輸尿管 顯露下腔靜脈後，在其兩側游離輸尿管。其困難程度因人而異，有時只有少許粘連，很容易分離。但在某些病人，此段輸尿管被一層緊密的纖維膜包裹，與腔靜脈粘連，分離困難。在此情況下可在腔靜脈兩側切斷輸尿管，將此段輸尿管留於原位，而不冒損傷腔靜脈的危險。對輸尿管的處理要根據其病變情況而定。
3.輸尿管切斷吻合 如果靜脈後的一段輸尿管是正常的、健康的、有收縮力的，這時將輸尿管在腔靜脈右側切斷，游離腔靜脈後一段輸尿管，將其拖出，在腔靜脈前作端端吻合。
4.輸尿管部分切除吻合 如果靜脈後的一段輸尿管近乎閉鎖，收縮力亦差，則需要將此段切除，然後行端端吻合。根據文獻記載，腔靜脈後一段輸尿管外觀雖可正常，但功能方面仍似有缺陷，故切除此段是正確的。大多數病例在切除後輸尿管有足夠長度作端端吻合而無張力，有的病例需切除的輸尿管較長，對端吻合後略有張力，可游離腎臟，並向下牽拉，可以縮短輸尿管兩斷端間缺損差距2～3cm。輸尿管對端吻合完成後，可將腎臟作適當固定。
吻合完畢，在吻合口下方數厘米處經輸尿管穿刺戳口向上插入輸尿管支架，尾部經腹膜外引出體外。腹膜外創口內放置引流物，逐層關閉切口。
術中注意要點
1.個別病例患側腎臟已經完全破壞，則切除此腎而不必考慮輸尿管的處理。
2.極個別病例存在腔靜脈本身畸形，則可將壓迫輸尿管的前支靜脈切斷，即可解除輸尿管梗阻。
