IVC後輸尿管的手術治療

IVC後輸尿管的手術治療,是泌尿外科、輸尿管手術、先天性輸尿管畸形的一種手術治療方法。

手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,輸尿管局部解剖,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,

手術名稱

IVC後輸尿管的手術治療

別名

下腔靜脈後輸尿管畸形的手術治療;環繞腔靜脈輸尿管的手術治療;IVC後輸尿管的手術治療;環繞IVC輸尿管的手術治療;輸尿管前IVC的手術治療;輸尿管前下腔靜脈的手術治療

分類

泌尿外科/輸尿管手術/先天性輸尿管畸形的手術治療

ICD編碼

56.4101

概述

在泌尿系X線造影圖上偶然發現的這種畸形可以不影響腎臟的尿液排流,如果沒有感染或腎功能影響則沒有必要立即進行外科手術,僅僅繼續觀察即可。有些病例,輸尿管的一段位於腔靜脈之後而形成梗阻,這種梗阻的性質仍然不甚明確,在各個病例中也不盡相同,可能是先天性管腔狹窄,也可能並發輸尿管周圍炎症等。單純由於腔靜脈外在壓迫未必可能引起梗阻,此外也可能是功能性的或由一些不明確的內在缺陷引起。

適應症

IVC後輸尿管的手術治療適用於:
下腔靜脈後輸尿管造成的梗阻,只要具有某種後果,如反覆發作性疼痛,腎臟積水,甚至無尿(個別病例報導為孤立腎)則適應手術處理。

輸尿管局部解剖

輸尿管上端起於腎盂,下端終於膀胱三角,右側上端高度相當於第2腰椎橫突,左側對應第1腰椎橫突。輸尿管全長在男性為27~30cm,女性為25~28cm。臨床上輸尿管可分為上、中、下3段。也可稱為腰段,即自腎盂至髂血管高度;盆腔段或髂部輸尿管;向下至膀胱壁,為膀胱壁段,在膀胱壁內斜行穿越壁層至輸尿管開口。腰段輸尿管在腎臟以下約5cm即附著於腹膜,手術中須於上翻的腹膜上尋找輸尿管,在腰大肌的前面下降至盆段,此段位置較深,且為多層筋膜所包圍,暴露不易,最好的標誌為髂血管,輸尿管跨越其上向下移行,然後沿此向下分離至病變區域。在此段輸尿管之後與輸精管交叉,然後進入膀胱壁。女性輸尿管在髂血管之下沿卵巢動脈內側進入盆腔,再在髂內動脈前面,卵巢動脈下面,閉孔動脈內側走向中線,沿子宮韌帶基底部,子宮動脈內側及下面進入膀胱,在施行盆腔手術時應注意彼此關係,以免損傷。
輸尿管的血液供應,上1/3段輸尿管由腎動脈分支供應;中1/3段由腹主動脈、髂總動脈分支,精索內動脈或卵巢動脈、子宮動脈供應;下1/3段由膀胱下動脈供應。這些動脈的分支在進入輸尿管漿膜層下有廣泛的交通,形成動脈網,然後散布到各層,故切斷任何一段輸尿管對斷端局部血液供應並無大影響。但在輸尿管損傷後或二次手術時,由於已發生嚴重粘連,剝離困難,勉強游離將造成輸尿管漿膜層,甚至肌層的損傷,這將嚴重影響局部輸尿管的血液供應,故最好避免剝離,而切除此段並將上下兩斷端吻合,或將近心端另尋出路,如與膀胱吻合或外置。鄰近的上下供應血管在進入輸尿管之前已有彼此之間的交織吻合,故在較長一段輸尿管游離之前,宜儘量保留輸尿管附著的脂肪組織,特別是在異體腎移植時,供腎的輸尿管不可剝離淨光,而應儘量遠離輸尿管剪斷附著脂肪,保留包膜的完整,摘取此段輸尿管。

麻醉和體位

硬脊膜外腔阻滯麻醉。若經腰切口,則全側臥位;若經腹切口,則仰臥位,右側腰部墊高15~30°。

手術步驟

1.切口 可以經過腹腔或不經腹腔。肥胖病人不經腹腔較好,腰部斜切口腹膜外進路,切口下端向中線伸延,暴露腰段輸尿管,如同處理上段輸尿管結石,手術操作並無困難。如經腹進路,則行腹部正中切口,或再向外向上延長切口,直至右側肋緣,進入腹腔後將右半結腸向內側翻開,能較好地暴露腎臟及腔靜脈。
2.顯露並游離輸尿管 顯露下腔靜脈後,在其兩側游離輸尿管。其困難程度因人而異,有時只有少許粘連,很容易分離。但在某些病人,此段輸尿管被一層緊密的纖維膜包裹,與腔靜脈粘連,分離困難。在此情況下可在腔靜脈兩側切斷輸尿管,將此段輸尿管留於原位,而不冒損傷腔靜脈的危險。對輸尿管的處理要根據其病變情況而定。
3.輸尿管切斷吻合 如果靜脈後的一段輸尿管是正常的、健康的、有收縮力的,這時將輸尿管在腔靜脈右側切斷,游離腔靜脈後一段輸尿管,將其拖出,在腔靜脈前作端端吻合。
4.輸尿管部分切除吻合 如果靜脈後的一段輸尿管近乎閉鎖,收縮力亦差,則需要將此段切除,然後行端端吻合。根據文獻記載,腔靜脈後一段輸尿管外觀雖可正常,但功能方面仍似有缺陷,故切除此段是正確的。大多數病例在切除後輸尿管有足夠長度作端端吻合而無張力,有的病例需切除的輸尿管較長,對端吻合後略有張力,可游離腎臟,並向下牽拉,可以縮短輸尿管兩斷端間缺損差距2~3cm。輸尿管對端吻合完成後,可將腎臟作適當固定。
吻合完畢,在吻合口下方數厘米處經輸尿管穿刺戳口向上插入輸尿管支架,尾部經腹膜外引出體外。腹膜外創口內放置引流物,逐層關閉切口。

術中注意要點

1.個別病例患側腎臟已經完全破壞,則切除此腎而不必考慮輸尿管的處理。
2.極個別病例存在腔靜脈本身畸形,則可將壓迫輸尿管的前支靜脈切斷,即可解除輸尿管梗阻。

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