急性播散性腦脊髓炎

adem一般指本詞條

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM)是特發性中樞神經系統脫髓鞘病的一種,兒童多見,但亦可發生於任何年齡。依據國際兒童多發性硬化研究組(International Pediatric MS Study Group, IPMSSG)的定義,ADEM是急性或亞急性起病的伴有腦病(行為異常或意識障礙)表現的、影響中樞神經系統多個區域的首次發生的脫髓鞘疾病。典型的ADEM是單相病程,預後良好,復髮型和多相型要注意與多發性硬化鑑別。

基本介紹

  • 西醫學名急性播散性腦脊髓炎
  • 英文名稱:acute disseminated encephalomyelitis, ADEM
  • 所屬科室:內科 - 神經內科
  • 主要病因:原因不明
  • 多發群體:兒童
疾病分類,疾病病因,病理改變,免疫病理機制,臨床表現,輔助檢查,診斷,鑑別診斷,ADEM與病毒性腦炎,ADEM和MS,ADEM 與NMO譜病,ADEM與原發中樞神經系統血管炎,疾病治療,疾病預後,

疾病分類

ADEM分為單相型、復髮型和多相型,詳見診斷部分。

疾病病因

ADEM是少見病,年發病率為0.2-0.8/10萬,80%的患者發生在10歲以下的兒童,成人可發生,但罕見。70-93%的患者發病數周前有感染或疫苗接種史。Torisu等報導15歲以下的兒童發病率為0.64/10萬,平均發病年齡5.7歲,男: 女為2.3: 1。Tselis 等報導疫苗接種後的發病率為:post-measles ADEM 1:1000到1:20,000,麻疹疫苗接種後發病率最高。ADEM的發生是年齡相關的,兒童更多見,原因不明,可能與兒童CNS髓鞘發育不成熟或免疫應答與成人不同有關。醫源性因素也可導致ADEM的發生,如腎移植、套用腦組織提取物、試驗治療AD的Aβ42疫苗,在Aβ42疫苗試驗過程中,6%的患者出現ADEM,而安慰劑組未出現。

病理改變

ADEM的主要病理改變為大腦、腦幹、小腦、脊髓有播散性的脫髓鞘改變,腦室周圍的白質、顳葉、視神經較著,脫髓鞘改變往往以小靜脈為中心,小靜脈有炎性細胞浸潤,其外層有以單個核細胞為主的圍管性浸潤,即血管袖套,靜脈周圍白質髓鞘脫失,並有散在膠質細胞增生。ADEM與MS病理上的區別:ADEM的炎性病灶從小血管周圍放射狀延伸,而MS的病灶多為不連續性;其次ADEM的吞噬細胞圍繞在小血管周圍,而MS的吞噬細胞圍繞在斑塊周圍;再次,MS病灶的邊界多清晰,而ADEM者病灶邊界模糊。到疾病後期MS者出現星型細胞反應伴有纖維膠質增生,而ADEM無此表現。

免疫病理機制

目前的證據表明ADEM是自身T細胞激活導致針對髓鞘或其它自身抗原的一過性自身免疫反應。具體有可能與以下機制相關:一是分子模擬假說,病前常有病毒感染和疫苗接種支持這一理論,分子模擬假說認為病原和宿主結構的部分相似誘導T細胞激活,但不足以使其耐受;動物試驗發現給健康動物注射髓鞘蛋白成分可誘發急性、慢性或復發緩解型的腦脊髓炎(EAE)。二是中樞感染作為觸發因素的假說,中樞神經系統感染後繼發自身免疫反應,感染造成血腦屏障破壞,導致中樞相關的自身抗原釋放入血,經淋巴器官加工處理,打破T細胞的耐受,導致針對中樞的變態反應。三是細胞因子的影響,在ADEM患者的腦脊液中發現IL-4、IL-10、TNF-α升高,外周血中髓鞘反應性T細胞數比正常人增高十倍以上,產生IFN-γ的CD3+的T細胞數量增加,而產生IL-17的CD4+的T細胞數並不升高,後者在MS患者中可顯著升高。四是抗體的作用,在ADEM患者血清中可檢測到髓鞘鹼性蛋白(MBP)抗體和髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(MOG)抗體,後者在兒童更多見,經治療後MOG抗體多消失,若持續存在,患者最終多轉變為MS。

臨床表現

ADEM多發生在病毒感染後的2天到4周,少數發生在疫苗接種後,部分患者病前無誘因。臨床上患者表現為多灶性神經功能異常,提示中樞神經系統廣泛受累,可出現單側或雙側錐體束征(60-95%),急性偏癱(76%),共濟失調(18-65%),顱神經麻痹(22-45%),視神經炎(7-23%),癲癇(13-35%),脊髓受累(24%),偏身感覺障礙(2-3%),言語障礙(5-21%),並且多伴有意識障礙;發熱和腦膜刺激征亦常見,繼發於腦幹損害或意識障礙的呼吸衰竭發生率為11-16%。另外,ADEM較其它中樞神經系統脫髓鞘病更容易出現周圍神經病,在成人患者較突出,一項研究發現約有43.6%的ADEM伴有周圍神經病。在IPMMSG的定義中要求患者必須有腦病的表現,即精神異常、認知障礙或意識障礙,以往的研究總結腦病的發生率為42-83%,新定義可能會導致一部分漏診,但卻容易排除那些容易轉變為多發性硬化的患者。急性出血性白質腦炎(Acute hemorrhagic leukoencephalitis),也稱為Weston-Hurst病,是ADEM的超急性變異型,表現為急性、快速進展的、暴發性炎性出血性白質脫髓鞘,多在1周內死於腦水腫,或遺留嚴重後遺症。

輔助檢查

腦脊液正常或表現為細胞、蛋白增多,病毒PCR檢測陰性,OB多為陰性,或一過性陽性,24小時鞘內IgG合成率增高。影像學特點:MRI是最重要的診斷工具,T2和FLAIR相表現為片狀的邊界不清的高信號,多發、雙側不對稱。病灶累及廣泛,包括皮層下、半卵圓中心、雙側半球的灰白交界、小腦、腦幹和脊髓。丘腦和基底節常受累,病灶多不對稱。胼胝體和腦室旁白質較少受累,這些部位病變更易出現在MS。 11-30%的患者可出現強化病灶。ADEM的頭顱MRI病灶有四種形式:多發小病灶(<5mm),瀰漫性大病灶可類似腫瘤樣伴有周邊水腫和占位效應,雙側丘腦病變,出血性病變,四種形式可單獨出現,也可合併出現。有脊髓症狀的患者80%脊髓MRI可發現病灶,可為局灶或節段性,但多數為較長脊髓節段(>3)甚至為全脊髓。隨訪MRI發現37-75%的患者病灶消失,25-53%的患者病灶改善,IPMSSG建議ADEM患者發病5年內應至少進行2次隨訪以排除MS和其他疾病。

診斷

由於缺乏特異性的生物標記,ADEM的診斷建立在臨床和影像學特點上。在臨床上,雙側視神經受累、皮層症狀和體徵、周圍神經受累、意識狀態改變、認知功能障礙,腦脊液細胞數增多、OB陰性或陽性後很快轉陰,均支持ADEM的診斷。國際兒童多發性硬化研究組在2007年制定了新的診斷標準如下,臨床符合:首次發生的急性或亞急性起病的多灶受累的脫髓鞘性疾病,表現為多症狀並伴有腦病(行為異常或意識改變),激素治療後症狀或MRI多數有好轉,也可有殘存症狀,之前沒有脫髓鞘特徵的臨床事件,排除其他原因,3個月內出現的新症狀或原有症狀波動應列為本次發病的一部分;神經影像:局灶或多灶累及腦白質為主的表現,且沒有提示陳舊白質損害,腦MRI表現為大的(1-2厘米)、多灶位於幕上或幕下白質、灰質尤其基底節和丘腦,少數患者表現為單發孤立大病灶,脊髓可表現為瀰漫性髓內異常信號伴有不同程度強化。另外IPMSSG對復髮型和多相型ADEM進行了概念規範:復髮型ADEM:在第1次ADEM事件3個月之後或完整的激素治療1個月之後,出現新的ADEM事件,但是新事件只是時間上的復發,沒有空聞的多發,症狀和體徵與第1次相同,影像學發現僅有舊病灶的擴大,沒有新的病灶出現。多相型DEM(MDEM):在第1次ADEM事件3個月之後或完整的激素治療1個月之後,出現了新的ADEM事件,而且新的事件不管在時間上,還是在空間上都與第1次不同,因此症狀、體徵以及影像學檢查都有新的病灶出現。

鑑別診斷

依據不同的MRI特點,將ADEM的鑑別診斷進行分類,若為多灶腦實質損害,需與MS、NMO譜病、原發中樞神經系統血管炎、紅斑狼瘡、白塞病、神經結節病、橋本氏腦病、線粒體腦病、病毒性腦炎相鑑別;若為雙側丘腦或紋狀體病灶,需與靜脈竇血栓、急性壞死性腦病、雙側丘腦膠質瘤、Leigh病、西尼羅河病毒腦炎、EB病毒腦炎、日本腦炎等鑑別;若為雙側瀰漫性白質病灶,需與腦白質營養不良、中毒性白質腦病、膠質瘤病等鑑別;若伴有瘤樣脫髓鞘病變需與星形細胞瘤鑑別。下面重點介紹與病毒性腦炎、MS、NMO、原發中樞神經系統血管炎的鑑別。

ADEM與病毒性腦炎

二者均可出現發熱頭痛、意識障礙和精神行為異常,但病毒性腦炎為病毒侵犯腦實質,腦實質損傷的症狀更重更突出,腦脊液檢查病毒抗體滴度增高或病毒PCR陽性,腦MRI表現以皮層損害為主,而ADEM除腦損害外可出現視神經、脊髓和周圍神經的損害,腦MRI表現為瀰漫性的長T1、長T2異常信號,以白質損害為主。二者對藥物治療反應不同,病毒性腦炎治療周期長、且易殘留認知障礙,而ADEM對激素反應多良好,預後較好。

ADEM和MS

首次發病的MS和ADEM需要鑑別,國際小兒多發性硬化研究組發表了ADEM和MS的鑑別診斷共識:ADEM發病年齡較小,男女性別無差異,MS發病年齡多在少年以後,女性多於男性;ADEM多有前驅感染或疫苗接種,MS不一定有;ADEM多有腦病症狀,可有癲癇發作,MS很少有;ADEM多為單相病程,MS多次發作;ADEM的MRI表現可見到灰白質大片病灶,好轉後病變可消失或顯著減小,MS隨時間進展多有復發和新發病灶出現;ADEM腦脊液白細胞常有不同程度增多,OB陰性;MS腦脊液白細胞很少超過50,OB陽性者多;對糖皮質激素的反應ADEM優於MS。
復髮型和多相型ADEM與MS有本質的不同,ADEM在復發間期沒有慢性脫髓鞘發生,而MS患者即使沒有臨床可見的發作,病理上也存在慢性炎性脫髓鞘。復髮型和多相型ADEM的核磁特點與MS不同,ADEM患者的MRI病灶最終會完全消失或顯著好轉,而MS的患者會不斷出現無症狀的病灶,累積到一定程度又出現症狀;MS的病理和影像均表現為邊緣清晰的斑塊。Mikaeloff 等通過對132名兒童患者隨訪5年余發現復發(相同或不同部位均可)與以下因素相關:視神經受累、脫髓鞘病家族史、核磁符合Barkhof多發性硬化的標準,以及首次發作後未遺留後遺症。

ADEM 與NMO譜病

NMO的腦損害包括丘腦、間腦、三四腦室及側腦室旁,累及間腦和丘腦時可出現意識障礙和認知障礙,因此首次發病的NMOSD伴有間腦或丘腦損害、或瀰漫性腦白質損害者,很難與ADEM鑑別,ADEM更易累及皮層灰質、灰白交界,病灶散在、多發,而NMO多累及水通道蛋白周圍腦室-導水管-中央管旁組織;另外,NMOSD患者AQP-4Ab多陽性,而ADEM者多為陰性。近來有以ADEM的臨床和影像表現首發的NMOSD的報導,說明密切隨訪的重要性。

ADEM與原發中樞神經系統血管炎

原發中樞神經系統血管炎的特點包括:間斷或持續的頭痛,伴有局灶或多灶的神經功能缺損,是慢性復發性疾病,可累及灰白質,由於是小血管炎血管造影多正常,腦活檢有助於診斷。

疾病治療

目前沒有關於ADEM藥物治療的大規模、多中心、隨機、安慰劑對照試驗。糖皮質激素被廣泛認為是一線治療(class Ⅳ)。激素套用的藥物選擇、劑量和減量方法尚未統一,一項回顧性研究發現靜點甲強龍優於地塞米松。甲強龍的使用方法:20-30mg/kg (最大劑量不超過1g)/d,靜點3-5天,繼之以強的松1-2mg/kg/d口服1-2個星期,隨後逐漸減量,4-6周停用,若激素減量時間小於3周,將增加復發的風險。Dale等研究發現,復發的患者激素使用的平均時間為3.2周,而未復發者的激素使用時間為6.3周。若激素不耐受或有使用禁忌,或效果不佳,IVIG是二線治療藥物,IVIG的使用方法:2g/kg(總量),分2-5天靜點。血漿交換:主要是對體液免疫產生調節作用,可清除病理性抗體、補體和細胞因子,用於對激素無反應的急性暴發性CNS脫髓鞘疾病,隔日進行5-7次交換,副作用有貧血,低血壓、免疫抑制和感染等。其他免疫抑制劑,如環磷醯胺,僅有用於成人激素無反應的ADEM患者。具體用量:500-1000mg/m2,一次靜點,或在第1,2,4,6和8天分次給予。嚴重副作用有繼發惡性腫瘤、不育、出血性膀胱炎、充血性心力衰竭、免疫抑制、感染、stevens-Johnson綜合徵、肺間質纖維化等。

疾病預後

在兒童患者預後良好,成人研究少。幾項有關兒童ADEM的研究表明57-94%的患者完全康復,死亡罕見,死亡者多為病灶伴有出血或高顱壓。康復的時間為0.25到6月,遺留神經功能缺損者可表現為:運動障礙、感覺異常、視力損害、認知下降、癲癇等。

相關詞條

熱門詞條

聯絡我們